1、- 1 - 上海市 老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内 65岁及以上常住居民。 二、服务内容 根据居民自愿原则，每年为 65岁及以上老年人提供 1 次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。健康管理服务过程数据和效果指标内容应在健康档案中进行更新。鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康检查和检测结果导入健康档案。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及 目前用药和生活自理能力等情况。 （二）中医体质辨识。按照老年人中医
2、药健康管理服务记录表前 33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。 （三）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （四）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部 B超（ 肝胆胰脾）- 2 - 检查。 （五）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和 2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性
3、病患者健康管理。 2.对患有其他疾病的 (非高血压或糖尿病 )，应及时治疗或转诊。 3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。 4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适 宜技术。 5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 （ 六 ）各区可根据本辖区老年人健康状况和实际需求，结合社区卫生服务中心的服务能力，以及辖区财力支撑情况等适当增加辅助检查项目。 三、服务流程 - 3 - 四、服务
4、要求 （一）开展老年人健康管理服务的社区卫生服务中心应当具纳入相应疾病管理 进行有针对性 定 期复查 预约： 辖区内 65岁及以上常住居民 1.询问生活方式和健康状况： 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食； 所患疾病； 治疗情况； 目前用药情况。 2.进行中医体质辨识 按照老年人中医药健康管理服务记录表前 33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识 3.进行体格检查： 询问慢性疾病常见症状； 健 康状态自评； 生活自理能力评估； 测量身高、体重、血压等； 口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断。 4.辅助检查： 检测血常规，尿常规，空腹血糖，血脂，心电图，肝功能，肾功能，腹部 B超。 根据评估 进
5、行分类处理 新发现或既往确 诊高血压或糖尿 病等疾病 存在危险因素 无异常发现 1.告知健康体检 结果 2.进行健康指导 生活方式； 疫苗接种； 骨质疏松预防； 预防意外伤害 。 3.不同体质中医药保健指导： 情志调摄 饮食调养 运动保健 穴位保健 4.告知下次健康 管理服务时间 - 4 - 备服务内容所需的基本设备和条件。 （二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后及时将相 关信息记入健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 （四）开展老年人
6、中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识与技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。 五、工作指标 老年人健康管理率年内接受健康管理人数 /年内辖区内 65岁及以上常住居民数 100。 注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、中医体质辨识、健康指导、健康体 检表、中医药服务记录表填写完整。 六、附件 （一）老年人生活自理能力评估表 （二）健康体检表 （三）老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表 - 5 - 附件 1 老年人生活自理能力评估表
7、该表为自评表，根据下表中 5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后， 0 3分者为可自理； 4 8分者为轻度依赖； 9 18分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。 评估事项、内容与评分 程度等级 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分 （ 1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 独立完成 需要协助，如切碎 、搅拌食物等 完全需要帮助 评分 0 0 3 5 （ 2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动 独立完成 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 完全需要帮助 评分 0 1 3 7 （ 3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋
8、子等活动 独立完成 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 完全需要帮助 评分 0 0 3 5 （ 4）如厕：小便、大便等活动及自控 不需协助，可自控 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 经常失禁，在很多提示和协助下尚能 如厕或使用便具 完全失禁，完全需要帮助 评分 0 1 5 10 （ 5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 独立完成所有活动 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 卧床不起，活动完全需要帮助 评分 0 1 5 10 总得分 - 6 - 附件 2 健康体检表 姓名： 编号 - 体检日期 年 月 日 责任医生 内
9、 容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 / / / / / / / / / 一 般 状 况 体 温 脉 率 次 /分钟 呼吸频率 次 /分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 （ BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估 1 满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满
10、意 5不满意 老年人生活自理能力自我评估 1 可自理（ 0 3分） 2 轻度依赖（ 4 8分） 3 中度依赖（ 9 18分 ) 4 不能自理（ 19分） 老年人 认知功能 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 / / 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量 平均 支 开始吸烟 年龄 岁 戒烟
11、年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 / / / - 7 - 职业病危害因素接触史 1 无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施 1无 2有 放射物质 防护措施 1无 2有 物理因素 防护措施 1无 2有 化学物质 防护措施 1无 2有 其他 防护措施 1无 2有 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 (假牙 ) 咽部 1无
12、充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1 听见 2听不清或无法听见 运动功能 1 可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查 体 眼 底 * 1 正常 2异常 皮 肤 1 正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结 1 未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺 桶状胸： 1否 2是 呼吸音： 1正常 2异常 啰 音： 1无 2干 啰 音 3湿 啰 音 4其他 心 脏 心率 次 /分钟 心律： 1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音： 1无 2有 腹 部 压痛： 1无 2有 包块： 1无
13、 2有 肝大： 1无 2有 脾大： 1无 2有 移动性浊音： 1无 2有 下肢水肿 1 无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 肛门指诊 1 未及 异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺 1 未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他 / / / 妇科 外阴 1 未见异常 2异常 阴道 1 未见异常 2异常 宫颈 1 未见异常 2异常 宫体 1 未见异常 2异常 附件 1 未见异常 2异常 其 他 - 8 - 辅 助 检 查 血常规 * 血红蛋白 _g/L 白细胞 _ 109/L 血小板 _
14、 109/L 其他 _ 尿常规 * 尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _ 空腹 血糖 * _mmol/L 或 _mg/dL 心电图 * 1 正常 2异常 尿微量白蛋白 _mg/dL 大便潜血 1 阴性 2阳性 糖化血红蛋白 % 乙型肝炎 表面抗原 1 阴性 2阳性 肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆 红素 mol/L 肾功能 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血尿酸 mol/L 血 脂 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇
15、mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部 X 线片 1 正常 2异常 B 超 1 正常 2异 常 宫颈涂片 1 正常 2异 常 其 他 现存主要健康问题 脑血管疾病 1 未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6 其他 / / / / 肾脏疾病 1 未发现 2糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4急性 肾炎 5 慢性肾炎 6 其他 / / / / 心脏疾病 1 未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 / / / / 血管疾病 1 未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 / / 眼部疾病 1 未发现
16、 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5 其他 / / 神经系统疾病 1 未发现 2有 其他系统疾病 1 未发现 2有 住院治疗情况 住院史 入 /出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / - 9 - 家 庭 病床史 建 /撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 主要用药 情况 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫 规划预防接种史 名称 接种日期 接种机构 1 2 3 健康 评价 1体检无异常 2有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊
17、/ / / 危险因素控制： / / / / / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 7其他 填表说明： 1本表用于老年人、高血压、 2 型糖尿病和严重精神障碍患者等的 年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和 0-6 岁儿童无须填写该表。 2表中带有 *号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。 3一般状况 体质指数（ BMI） =体重（ kg） /身高的平方（ m2）。 老年
18、人生活自理能力评估： 65 岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理- 10 - 服务规范附件。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我 将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过 1 分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。 4生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而
19、必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式 填写最常采用的具体锻炼方式。 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒烟者填写戒烟前相关情况。 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量。（啤酒 /10=白酒量，红酒 /4=白酒量，黄酒 /5=白酒量）。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。 职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。 如有，需填写具体粉尘
20、、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。 5脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。 6查体 如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋 下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。 眼底：如果有异常，具体描述异常结果。 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。 妇科： 外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。 阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。 宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。 宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。 附件 记录有无块物、增厚 或压痛；若扪及肿块，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。 7辅助检查
