1、第六节 椎间盘源性腰腿痛,定义： 椎间盘源性腰腿痛是由于椎间盘的损伤、破裂、突出、或退变所致腰椎复合关节的一系列的病理变化，刺激或损伤神经根和马尾神经的临床征候群。,历史沿革,1934年Mixter与Barr在新英格兰外科学会年会上阐明椎管内的突出物是椎间盘组织，需用外科手术治疗。国内方先之于1952年在外科学报上发表“腰椎间盘纤维破裂症”的论文，阐明了由于某种原因纤维环破裂导致髓核突出，压迫神经根引起坐骨神经痛的原理。,流行病学,约占腰腿痛门诊的1520 好发年龄、性别：3050岁体力劳动者； 男女 好发部位：L 4、5 L5 S1,解剖,椎体间连接：椎间盘（软骨终板，纤维环，髓核）关节突关
2、节韧带（前纵及后纵韧带，黄韧带，棘上韧带，棘间韧带，横突间韧带）肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）,三关节复合体,解剖生理,病因病理,（一）腰椎软骨板破裂型青少年椎体与骺软骨板结构薄弱外伤劳损或软骨板退变、坏死、营养障碍,软骨板或骺板破裂、移位、钙化,髓核内蛋白多糖类物质进入椎管产生自身免疫反应,窦椎神经及神经根发生无菌性炎症,（二）纤维破裂髓核突出型椎间盘退变外力,纤维环破裂,髓核内蛋白多糖类物质进入椎管产生自身免疫反应,窦椎神经及神经根发生无菌性炎症,（三）退变失稳型,椎间盘退变小关节退变关节囊松弛黄韧带、脊间韧带损伤,椎间复合关节出现异常活动,（三）增生狭窄型,椎间盘退变小关节退变关节囊松弛
3、黄韧带、脊间韧带损伤,椎管狭窄,纤维环边缘膨出，牵张骨刺形成,增生、内聚,肥厚,软骨板型（Schmorl结节）,横断面,解剖,主要症状 1. 脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切） 2. 腰痛合并下肢根性痛 小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木） 3. 腰部板滞，运动功能障碍,临床表现,腹压增高可诱发症状加重 腹压 椎管内压力 刺激神经根棘间韧带两侧可触及压痛点 压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失,椎管内容物,L4：膝反射减弱、股四头肌力下降L5：拇指背伸肌力下降S1：踝反射减弱、拇指跖屈肌力下降马尾神经：大小便功能
4、障碍,神经根与运动反射关系,姿势性腰椎侧弯与神经根受压,腰3神经根受压的麻痹区域:,腰4神经根受压的麻痹区域:,腰5神经根受压的麻痹区域:,骶1神经根受压的麻痹区域:,检查,直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）,痛,直腿抬高加强（）,屈颈试验（）,痛,挺腹试验（）,痛,下肢后伸试验（）,痛,影像学检查,X线检查：腰椎间盘退变可有钙化及增生影像。腰椎生理弯的改变，前凸消失，甚或反张后凸，侧凸。椎间隙前窄后宽，左右不等，这是有腰椎间盘突出之可能，也与保护性姿态有关。X线用以排除骨病引起之腰腿痛，如结核、肿瘤等。,正、侧位X光片表现： 脊柱侧弯 椎间隙变窄 椎体边缘唇样增生X光片不能作为本症唯一影像学
5、诊断依据！确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持,其他检查,脊髓造影检查肌电图检查：判定受损之神经根及其肌肉的影响。CT 、 MRI扫描检查,脊髓造影检查,CT 扫描检查,CT 扫描检查,MRI扫描检查,最有效分辨率高，能区分脊髓与脑脊液任选断面图像：矢状面对骨细微结构不如CT,诊断,症状,实验室检查,体征,病史,临床诊断,治疗,目的： 增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态 降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突 出物还纳，为纤维环的修复创造条件 改变突出物位置，缓解神经根受压状态 促进局部循环，消除炎性产物,(一)卧床休息,卧床可以减轻体重对椎间盘的压力，减少因身体活动带来的损伤，特别是对软
6、骨板、纤维环急性损伤所致的炎性水肿能起到促进消退的作用，使膨出的椎间盘得到一定程度的还纳，减轻对神经根的刺激，从而减轻或消除疼痛。急性疼痛发作期应绝对卧床休息，包括进食及大小便均在床上。当腰腿痛减轻，腰肌紧张开始缓解时，可练习下地，先变成侧卧位，双髋及双膝半屈，用于压着床边，另一手支起身体，双脚着地，带着围腰，开始行走，开始可以他人扶着或持拐辅助，以减轻疼痛。 患者卧床期间，应主动的做双下肢屈伸活动，逐渐使膝关节达到胸部，双下肢进行交替的蹬踏动作和直腿抬高练习可根据疼痛忍受程度逐渐增加。卧床时可以接受床边热疗、针灸、软组织按摩等治疗。,（二）牵引疗法,牵引的作用机理（1）腰腿痛的病人均有不同程
7、度的肌肉痉挛，腰活动受限，肌肉痉挛本身可引起疼痛，并可导致后关节紊乱甚至半脱位，当牵引力达到一定强度和时间后，痉挛可以缓解，达到解痉止痛目的。（2）解除腰后关节的载荷，后关节的位置紊乱是腰腿痛的病理基础之一，牵引疗法可使后关节恢复正常的对合关系，同时可使皱褶的关节囊和滑膜舒展，解除对神经根的压迫。,（3）减轻对椎间盘的压力，促使髓核不同程度的回纳，特别是对外层纤维环完整的弹力型椎间盘突出的患者效果更明显。（4）对退变失稳型椎间盘源性腰腿痛患者，因为存在不同程度的脊段性椎体位移，牵引可使其逐渐复位，增宽变窄的椎间隙，使膨出的纤维环部分回纳，消除或减轻对神经根的压迫。（5）促进炎症的消退。腰椎间盘
8、病变时，该间隙周围的软组织出现自身免疫反应和无菌性炎症，使组织水肿充血。牵引治疗使病人脊柱制动，减少运动性剌激，有利于充血水肿的消退和吸收。,具体的牵引方法：（1）手法牵引（2）骨盆牵引法（3）机械牵引法牵引的适应症：(1)初次发作，病程短的患者。(2)病程长但症状及体征较轻的患者。(3)经特殊检查突出较小的病人。(4)由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术者。(5)不同意手术的患者。,牵引的禁忌症（1）不明确诊断者 （2）脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、椎体融合术后 （3）重型椎管狭窄，局部感染（4）重症腰椎间盘突出、重度骨质疏松症（5）孕妇、腰脊柱畸
9、形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。,（三）药物注射疗法,作用机制是阻断病理机转中的恶性循环，使神经系统获得休息、调理和修复的机会。椎间盘突出症病人在局部肌肉、韧带、关节囊或神经根附近往往有无菌性炎症，造成软组织的充血和水肿，封闭疗法能起到消炎镇痛的作用。具体方法有：1痛点药物注射2硬膜外腔药物注射3椎间孔神经根封闭,(四) 手法治疗,手法治疗的机理：（1）可使部分突出的髓核回纳，特别是对外层纤维环完整的患者，但完全还纳的可能性很小。（2）解除肌肉痉挛，矫正小关节紊乱。（3）调整椎问盘和神经根的位置关系，扩大椎问孔的容积，减轻或解除对神经根的压迫。（4）松解神经根的粘连，促进神经根周
10、围炎症的消除。（5）消除关节囊的水肿，促进静脉回流，改善血液循环。（6）可能挤破高张力件的突出髓核，变成低张力性的髓核碎块，解除对神经根的压迫。,1.腰椎旋转复位法。,具体手法,2.旋髋法,3.斜扳法,斜扳法：患者侧卧，医者一手扶患者肩部，一手同时推髂部向前，两手反向用力使腰部扭转，可闻“咔嗒”响声。,4.悬吊复位法,5.牵引按压法,6.振颤法,（1）对中央型巨大突出和伴有大小便机能障碍者禁忌。（2）在手法过程中症状加重或肌力减退者慎用手法。（3）伴有明显骨质疏松、椎管内骨质增生继发椎管狭窄者不宜用旋转手法,手法治疗注意事项,气滞血瘀型：常与跌、扑、闪、失或撞击腰伤有关，腰腿痛急剧发病，痛有定
11、处，强制体位，转侧困难，咳嗽或活动后加重，抬腿困难，异常腰形，舌质紫红或舌边瘀斑，脉涩。治则：行气活血，破瘀散结。方药：三七、川芎、郁金、五灵脂、红花、桃仁、乳香、没药、赤芍、鸡血藤、香附、枳实、制草乌、茯苓、泽泻、当归。,（五）中医辨证治疗,湿热痹痛型：腰腿沉滞困痛，疼痛明显，多为急性发病，痛有热感，步履困难，湿热、潮湿天气加重，小便短赤，苔黄腻，舌质偏红，脉濡数。治则：清热利湿，活血祛风。方药：薏苡仁、防己、黄柏、连翘、葛根、当归、猪苓、泽泻、苍术、羌活、秦艽、桂枝、知母、炙甘草。,风寒湿困型：腰腿痛有定处，重着而痛，肢重步艰，遇风、寒、湿邪腰腿痛加重，自觉肢端冷痹，得温热减轻，多有下肢麻
12、木刺痛感。苔白腻，脉沉而迟缓治则：祛风散寒利湿，温经通络止痛。方药：独活寄生汤加减。,盯肾亏损型肝主筋，肾主骨，慢性腰腿痛病人多属肝肾不足损伤筋骨，表现为反复发作，久治不愈的患者，临床表现为筋转跟痛，腰痊肢重，行动困难，遇劳更甚，卧则减轻，伴耳鸣、重听、阳痿等症。 (1)偏阳虚少腹拘急，畏寒肢冷，面色咣白，或面目下肢浮肿，气短语怯，精神萎靡，白开，便溏，舌质淡苔白润，脉沉弱。 治则：温肾壮阳。方药：金匮肾气丸加减。 (2)偏阴虚心烦失眼，头目眩晕，口燥咽干，五心烦热，面色潮红，便秘溺赤，舌红少苔，脉弛细。 治则：补肾滋阴。方药：六味地黄丸加减,（六）微创手术,内窥镜技术 旋切抽吸术 激光摘除术
13、（Ascher德国1985Co2和钕激光YAG，Yonezawa等日本1990YAG，Davis1992钾-钛-磷 KTP激光，1996年钕激光开始被钬激光替代，全球已治4300人） 化学髓核溶解术（木瓜凝乳蛋白酶及胶原蛋白酶）因其过敏、脑出血、蛛网膜下腔出血、神经并发症、心肺并发症及感染等严重并发症，现世界大部分地区已不使用。,内窥镜下髓核摘除及神经根管扩大术,内窥镜技术,内窥镜下髓核摘除及神经根管扩大术,MED,内窥镜下髓核摘除术,（七）常规手术,手术的适应症：（1）首次急剧发病，疼痛难忍，强迫性休位，因疼痛而不能入眠，经全身及局部药物治疗未缓解症状，经CT或MRI检杏确诊为腰惟间盘突出者
14、；（2）病史超过半年，经保守治疗无效，腰腿痛不缓解，直腿抬高试验仍然阳性者；（3）在保守治疗过程中，肌肉麻痹进行性加重或出现大小便机能障碍者，应尽早手术；（4）复发性椎间盘突出，经影像学确诊有明硅的椎间盘突出，或合并椎管或神经根管狭窄者；（5）经推拿手法失败或症状加重者应立即手术减压,方法：有前路和后路两种，这里只介绍后路 1）开窗术髓核摘除术。 适应症： 有严重神经根症状，保守治疗无效，又无条件行微创手术且椎管容积相对较大不伴有椎管狭窄的膨出型。 仅有神经根管局部疤痕、增生及粘连狭窄且椎管容积相对较大的 单纯破裂型。,2）半椎板切除椎管减压+髓核摘除术 适应症：有严重神经根症状保守治疗无效又
15、无条件 行微创手术且椎管容 积相对不大的膨出型 反复发作的单纯破裂型（ 有局部严重疤痕增生） 伴有中央椎管椎管狭窄的单纯破裂型。 游离破裂型。,3）全椎板切除椎管减压+髓核摘除术 适应症：腰椎间盘突出症伴有严重骨性椎管狭窄。以上三类手术方法对脊柱稳定性的影响无明显差异。（戴克戎教授和钟世镇教授分别从临床和基础两 方面进行了论证。）,腰椎间盘突出症的后期治疗,后期治疗即康复治疗：包括心理治疗及恢复性治疗（方法是腰背肌及腹肌锻炼和神经根牵拉锻炼）。 其核心内容是恢复脊柱稳定性肌肉的功能和防止神经根粘连,腰背肌功能锻炼,腰背肌功能锻炼,腰背肌功能锻炼,注意事项,治疗期间宜卧硬板床急性期制动局部注意保暖慎重选择推拿适应症治疗的基础上加强功能锻炼中央型推拿宜慎重，病情发展或治疗无效可选择手术治疗选用腰围,
