1、中关村高新技术企业证书申请表 企业基本信息 注：主营产品（服务）所属技术领域 ，高新技术领域代码根据国家重点支持的高新技术领域填报。 企业名称（公章） 企业注册地址 企业经营地址 组织机构代码 营业执照注册号 税务登记证号 统计登记号 企业成立时间 注册资金 法人姓名 联系电话 (手机 )及电子邮箱 联系人姓名 联系电话 (手机 )及电子邮箱 主营产品（服务）所属技术领域 高新技术领域代码 （ 6位，小类） 是否文化创意企业 是否高技术服务业企业 企业知识产权 信息 企业知识产权总数 件 其中： 发明专利 件 实用新型专利 件 外观设计专利 件 软件著作权 件 集成电路布图设计专有权 件 植物
2、新品种权 件 其他类型知识产权 件 企业知识产权 详细情况 企业人力资源信息 企业职工总数 大专以上学历的职工数 大专以上学历的职工数占企业职工总数比例 % 大专以上学历的科技人员数 大专以上学历的科技人员数占企业职工总数的比例 % 从高新技术产品研究开发的科技人员数 从 高新技术产品研究开发的科技人员数占企业职工总数的比例 % 企业法定代表人基本情况 企业高级管理人员和主要科技人员情况 姓名 性别 出生日期 职务 (职称 ) 学历 (专业 ) 企业财务经营信息 企业最近三年销售收入（万元 /人民币） 年 年 年 总 额 企业最近三年研究开发费用（万元 /人民币） 年 年 年 总额 其中在中国
3、境内发生的研究开发费用总额 在中国境内发生的研究开发费用总额占全部总额的比例（ %） 企业最近三年研究开发费用总额占销售收入总额的比例 % 企业当年技术性收入与高新技术产品销售收入（ 与高技术服务业 /文化创意产业相关的收入 ） 总和 万元 /人民币 企业当年总收入 万元 /人民币 企业当年技术性收入与高新技术产品销售收入（ 与高技术服务 业 /文化创意产业相关的收入 ） 总和占当年总收入比例 % 企业当年预计总收入 万元 /人民币 新办企业在高新技术领域的投入 万元 /人民币 新办企业总投入 万元 /人民币 新办企业在高新技术领域的投入占总投入的比例 % 企业 税收情况（包括企业近三年度 各税种纳税额等情况 ） 企业经营情况（企业 主营业务，主营产品服务简述， 500 字内） 企业真实性声明 我公司 承诺 在此次中关村高新技术企业申报中， 所 提交的材料均真实、有效。如有不实之处，愿负相应责任， 并承担由此产生的一切后果。 特此声明。 公司（盖章） 年 月 日
