1、烧伤基础知识及早期创面处理,一 烧伤基础知识,烧伤概念,（狭义）指热力 ，包括热液（水，汤油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭等）所引起的组织损害，主要是指皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和/或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节、甚至内脏。 （广义）由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程和热力烧伤相近，因此临床上习惯将其统称烧伤。,由热力所引起的组织损伤统称烧伤（Burn）,烧伤流行病学特点,烧伤无论平时和战时均较常见。以男性居多，男女比例约为3:1。平时烧伤中，以青年和小孩多见。夏季（每年6、7、8月）发生率最高。均以中小面积占多数，约为8085。以暴露部
2、位（头颈、手、四肢）居多。,烧伤的分类,目前烧伤分类很多，国际上尚无统一的烧伤分类标准,至伤原因,烧伤可能会由不同的外部热源接触皮肤导致，比如火焰、化学品、摩擦、电流、辐射和高温等。因此烧伤也可以据此分成化学烧伤、电烧伤、辐射烧伤和烫伤等。,伤情评估,伤情评估包括以下几个方面,烧伤深度的估计 。 烧伤面积的估算。 烧伤严重程度分类。 吸入性损伤。烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因素，也是进行治疗的重要依据。,烧伤深度,三度四分法1.组织学划分2.临床表现3.预后,烧伤组织损害,I度创面,浅II度创面,深II度创面,III度创面,电烧伤,判断烧伤深度的注意事项,人体不同部位，皮肤厚度不一。
3、因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样。同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一 。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透，使创面加深 ，应动态估计。,烧伤面积,中国九分法 头面颈=1 9 双上肢=2 9 躯干 会阴=39 臀 双下肢=591 口诀 “三三三头面颈， 五六七双上肢， 五七十三二十一， 十三十三会阴一。”,手掌法 伤者本人五指并拢的手掌占总面积的 1%五指自然分开的手掌面积约为 1.25% 适合于小面积烧伤测量。,儿童和成年女性,儿童烧伤面积计算 头面颈面积9+（12年龄）%。
4、 双下肢面积46 （ 12年龄）% 儿童头大，下肢小。成年女性烧伤面积计算 双臀及双足各为6 女性骨盆较大，双足较小,估计面积时的注意事项,计算烧伤总面积时，度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅度、深度及度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。 不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录 。大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。 吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度(轻、中、重度)。,烧伤严重程度,烧伤的严重程度受多种因素的影响。包括烧伤原因、部位、面积、深度，是否有中毒及合并伤，伤员年龄，伤前健康状况，伤后处理是否及时正确等
5、，其中尤以烧伤面积和深度最重要，是判断烧伤严重程度的基本指标。1970年上海全国烧伤会议 确定中国分度标准。,轻度 总面积9以下的度烧伤。中度 总面积在1029之间或度烧伤面积10以下 。重度 总面积在3049之间或度面积在l019之间，或烧伤面积不足30，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克；复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。特重烧伤 总面积50以上或度烧伤面积达20以上者 ；或已有严重并发症。,吸入性损伤,以往称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。呼吸道的吸入性损伤除热力作用外，还由于燃烧时烟雾中含有大量的化学物质被吸入深达肺
6、泡，引起局部腐蚀和全身中毒。是烧伤救治中的突出难题。,诊断标准,燃烧现场相对密闭。面颈和前胸烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤者。鼻毛烧焦，口唇肿胀，口咽部红肿有水泡或粘膜发白者。刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。声嘶、吞咽困难或疼痛者。呼吸困难或/和肺部可闻及哮鸣音。,吸入性损伤临床分度,死亡原因,吸入性损伤4080。感染5060。内脏功能衰竭(含多脏器功能衰竭： MOF)7090。,烧伤休克,烧伤休克的特点,1.烧伤病人休克为低血容量性休克，与急性失血性休克不同。烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是逐渐发生的，且有一定的规律性。体液渗出以伤后68小时为最高峰，36小时后开始回吸收。2.体液丢失的主要
7、成分是蛋白、电解质，因此有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要表现为低钠、低蛋白血症。3.代酸与呼碱并存。4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关。5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对预后有很大影响。,烧伤休克的早期诊断,1 神志方面的变化 早期多为烦躁不安，原因a创面疼痛刺激，b主要为中枢神经系统缺氧所致，病情加重则转为反应迟钝，神志恍惚，甚至昏迷 。2 口渴 为烧伤休克早期常见的表现之一，一般需在体液回吸收阶段逐渐缓解。3 血压的变化 低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标。早期血压可维持在正常范围或略有增高，
8、以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。如不能得到充分的液体复苏，血压可明显降低。4 心率增快 心率的变化可 作为诊断烧伤休克的早期指标之一。,伤休克的防治烧,早期的补液公式：, 伤后第一个24小时：每1烧伤面积每kg体 重需补充1. 5ml，同时补充基础水分 2000ml(小儿另按年龄体重计算)。 伤后第二个24小时的补液需要量：第一个 24小时输入量的一半，另外补充基础水分 2000ml。,Evans公式,伤后第一个24小时的补液需要量：成人每1烧伤面积每kg体重需补充胶体液和电解质液各1ml，同时补充基础水分2000ml。估计量的一半于伤后8小时内输入，另一半于以后16小时内输入。伤后第
9、二个24小时的补液需要量：胶体及电解质液皆为第一个24小时输入量的一半，另外补充基础水分2000ml。烧伤面积超过50，补液量仍按50烧伤面积计算。伤后第一个24小时内，输入总量不能超过10000ml。,补 液 注 意 事 项,（1）三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢。（2）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，逐渐增加口服液；（3）任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬硬套（输入太多心衰，肺水肿；输入太少休克发生 ）。,烧伤休克的辅助治疗,1.镇静、镇痛 ：哌替啶、冬眠合剂 等 2.抗生素的应用：感染与休克的关系。3.应用碱性药物纠正酸中毒：PH7.30不必纠酸4.合理应用血管
10、活性药物：6542 （改善胃肠道微循环，纠正隐匿性休克）5.氧自由基清除剂的应用：大剂量Vc、甘露醇等6.保护、改善重要脏器功能：心、肺、肾、脑等7.其他药物治疗：激素、补充外源性ATP、纳洛酮8.加强营养支持：早期喂养,烧伤营养支持,烧伤营养支持原则,1.以三军大烧伤热量供应公式【1000kcal体表面积（m2）25kcal烧伤面积（）】或Curreri公式【25kcal体重（kg）40kcal烧伤面积（） 】估算成人烧伤总热量。成人面积（身高0.6）1.5 小儿面积（年龄5）0.072.三大营养素比例：蛋白1520，糖5065，脂肪2030。非蛋白热卡（kcal）：氮（g）一般为150：1
11、，小儿为200：1，严重烧伤者可为100：1。注重谷氨酰胺、精氨酸的补充。3.营养供应途径以胃肠道为主，辅以周围静脉营养，必要时可选择中心静脉营养。4.休克度过平稳，胃肠情况较佳者，尽可能给予早期肠道营养，这可维护肠道粘膜质量，降低分解代谢，预防肠源性感染。,烧伤感染,病理生理,广泛的皮肤屏障破坏 细菌侵入烧伤 创面大量组织坏死及渗出液 细菌繁殖 感染 肠粘膜应激性损害 细菌移位,一般资料,感染一直是烧伤病人的主要死亡原因。国内第二、三、四军医大学9329例烧伤病人的资料，分析死亡原因死于感染者占5187。北京积水潭医院分析烧伤面积大于80者75例，死于感染者占574。上海瑞金医院5262例烧
12、伤病人，死于感染者为70%。美国Cincinnati shriner烧伤中心的资料，烧伤面积超过30%的死亡病例中，约3/4死于感染。感染亦是MOF最常见的“启动因素”。,烧伤感染常见菌的变迁,抗生素问世以前，常见的致病菌(包括致死菌)是溶血性链球菌；青霉素应用后，是耐药性金黄色葡萄球菌；随着抗生素的发展，革兰染色阴性(G-)杆菌转趋突出，特别是耐药性强的菌种，如绿脓杆菌等。当前，烧伤感染的常见菌仍继续变化，特别应引起临床注意的是一些“机会菌”感染。,烧伤感染病原菌的侵入途径,创面感染 是烧伤感染中明显而主要的病原菌侵入途径。静脉感染 静脉是一重要的医源性感染途径。呼吸道感染肠源性感染,创面感
13、染,创面严重感染的征象,创面坏死加深变为度；度焦痂意外地迅速分离；创缘炎性浸润、创面大片出血点、色泽暗；创缘下陷如刀切样，上皮生长停止；创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至骨骼。,创面感染的处理原则,1.感染创面应充分引流 ，尽可能及早去除坏死组织，及时完善的予以覆盖。感染创面湿敷时强调创面清理，勤交换。单纯应用等渗盐水湿敷时有时可使感染扩散，引起致命的后果。2.全身及局部应用敏感抗生素。3.浅II度创面感染时，应将水疱皮全部去除，以淋洗、浸泡、湿敷等方法引流去除脓液，创面多可自愈。4.深度创面感染时，应以脱痂或剥痂的方法，有计划的
14、清除痂皮或焦痂，并尽早植皮，封闭创面。必要时“抢切”。,静脉感染的防治, 能够进行静脉穿刺的应尽量避免切开；能使用浅层静脉的少用深部静脉；尽量避免自烧伤创面上进行穿刺。 静脉输液过程中注意局部的消毒与护理。 要限制一个部位留置导管的时间，72小时是个危险时限。 发现输液不畅，或不明原因的发烧、菌血症等，应坚决拔管，同时作导管尖端的微生物培养。,烧伤肠源性感染,肠源性感染的发病机理,肠道菌群微生态平衡紊乱粘膜屏障的损害免疫功能受抑,烧伤肠源性感染的防治,尽快纠正休克 烧伤后低血容量休克和肠源性感染的发生率密切相关，所以严重烧伤后尽早开始补充血容量，纠正休克，应属第一措施，因尽快纠正休克的内涵就有
15、抗感染的意义。全身性应用抗生素 在大面积烧伤的抗休克阶段，尤其是延迟补液的病人，应加强抗感染的措施，短期使用较广谱、针对易经肠道侵入的几种常驻茵如大肠杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆菌乃至金黄色葡萄球菌等是有指征的。,烧伤肠源性感染的防治,早期肠内营养 应尽早开始肠道营养，尽管入量不多，也有利于刺激肠道的生理功能；饲养成分中还可配入一些肠粘膜修复必需的氨基酸，后者又是静脉营养配方中不易组合的成分，如谷氨酰胺等。减轻严重烧伤后的应激性损害 应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。应用扩血管药物。,全身性感染的诊断,1.性格改变。兴奋多语、幻觉、大喊大叫；或神志淡漠。2体温骤升或骤降，波动幅度大（12oC
16、 ）。体温不升者常提示革兰氏阴性菌感染。3心率加快。成人达140次/分以上。 4呼吸急促。 5创面骤变。常可一夜之间出现创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。 6白细胞计数骤升或骤降。,全身感染的防治,积极处理创面：清除坏死组织，尽早永久封闭。合理应用抗生素。避免医源性感染：防止静脉、呼吸道、尿道及接触感染。烧伤感染的细菌学监测：明确感染源及菌种，做到针对性用药和临床监测。连续肾替代疗法（CRRT）：清除或减少脓毒症时过多的细菌毒素和炎性介质，维持水电解质酸碱平衡。,烧伤创面早期处理皮肤移植方法,二 烧伤创面处理,烧伤创面早期处理方法,非手术（包扎、暴露、半暴露、湿敷、浸浴）手术（清创术
17、、焦痂切开减压术、削痂术、切痂术、剥痂术、刮痂术、磨痂术）,非手术创面处理方式,包扎方式 （用于浅度创面，四肢、躯干等部位）暴露疗法（深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎的部位）半暴露疗法 （渗出较少的创面、供皮区）湿敷 （感染创面以及术前准备）浸浴或浸泡（大面积烧伤病人后期残余创面治疗）,清创术,【目的】除去异物，清洁创面，防治感染，减轻疼痛，减少创面渗出物与水肿，为预防并发症和促进创面愈合打好基础。【适应证】1.各种原因引起的中小面积烧伤。2.大面积烧伤，经积极治疗后，生命体征平稳。【禁忌证】烧伤后生命体征不平稳,注意事项,1.清创可在镇痛、镇静药物下进行。一般可用哌替啶或吗啡（小儿、老人、颅脑
18、损伤或呼吸道烧伤者忌用），或加用异丙嗪。主张简单清创。2.做好准备工作，缩短清创时间，减少搬动，操作应迅速、轻柔以减少对伤员的刺激。3.严格无菌操作技术，防止交叉感染。4.注意保温，室温保持在2830度。5.掌握好清创时机。争取伤后68h内进行。中小面积立即清创。大面积患者不论有无休克，均应抗休克治疗24h后待生命体征平稳时进行简单清创。6.对于陷入创面的砂屑，煤渣等不易移除时可不必勉强，以免增加创伤，但面部皮内异物应在清创时尽量除去，以免遗留难以清除的痕迹。,注意事项,7.浅II度的水疱皮一般不予移除。水疱低位引流。如水疱已污染、破碎、皱褶，因易招致感染，应将其移除。化学烧伤的水疱应完全去除
19、。8.不要在创面上涂有色的药物以免对深度的判断造成困难。,焦痂切开减压术,【手术指征】（一）临床指征1.逐渐加剧的肢体疼痛。2.肢体循环障碍，肢体远端苍白，发凉，动脉搏动微弱甚至消失。3.肢体远端肿胀，感觉迟钝。4.颈、胸、腹部烧伤病人呼吸吃力进而呼吸困难，频率浅快。（二）检验指征1.血气分析出现低碳酸血症。2.组织测压计示组织压升高。,、,1,2,3,4,5,6,削痂术,【目的】是通过手术方法去除凝固带坏死组织，保留淤滞带间生态组织，使其在有效的创面覆盖物保护下恢复生机 。【适应证】适用于深度创面及尚未累及皮下组织的浅度创面。【作用】1.促进深II度创面愈合。 2.对于混合度及III度创面经
20、消痂后植皮修复较切痂植皮外形较丰满，平整，功能也较好。【削痂深度】1.深II度削至呈现瓷白色、湿润、有光泽，松止血带后创面有细小、密集的渗血点为正常层次。2.III度烧伤削痂后以露出光亮、鲜黄、湿润的脂肪为宜。,焦痂切除术,焦痂切除术是在烧伤的早期，以手术的方法使烧伤坏死焦痂切除，清除病灶，从而减轻全身炎症反应，控制感染，减少并发症。同时配合早期植皮覆盖创面，达到挽救生命，缩短疗程，尽早恢复功能的目的。【手术适应证】1.III度烧伤。2.引发全身感染的深度烧伤病灶。3.化学性烧伤（如黄磷、有毒物质等）。4.特殊部位的III度烧伤，如手、足、关节等功能部位。【手术时机】中小面积III度烧伤切痂时
21、间越早越好，大面积深度烧伤取决于病人的全身情况，若病情平稳可争取在1周内完成，可于休克期切痂。对化学性烧伤如黄磷烧伤需急症手术。对来院较晚，治疗延误，已发生痂下感染引发创面脓毒症的病灶，接诊后及早切痂，清除病灶。,1,2,3,剥痂术,剥痂术是在烧伤创面治疗后期，通过手术将尚未分离或已经开始溶痂的创面焦痂坏死组织清除，创面立即或延期植皮修复。【手术适应证】 1.大面积深度烧伤切、削痂后剩余创面。 2.已发生溶痂或痂下感染的烧伤创面。 3.颜面部等特殊部位烧伤后期创面。,刮痂术,刮痂术是对深II度烧伤创面早期处理的一种新的治疗办法。刮痂就是在创面上用手术刀迅速刮污物、坏死组织，减轻创面的菌量，预防
22、感染，同时改善局部血液循环，刺激各种生长因子的释放，促进创面愈合。适用于早期新鲜的深II度创面。,1,2,3,4,磨痂术,磨痂术是目前处理深度烧伤的一种新方法，主要应用于深II度、III度创面，尤其是颜面部的深度创面。对深II度创面磨去表层坏死组织，保留下有生机的真皮深层组织，加快促进创面愈合过程。对III度创面以积极的方式磨去坏死组织，保留下有生机的深层组织，使创面能积极地尽早的植皮修复。【手术时机】烧伤后48h内。,注意事项：1.佩戴防护眼镜；按范围逐片“扫”，不可在一点过深的磨痂；术中不断冲洗创面。2.磨痂深度：创面苍白色的坏死组织磨除，创面呈现色红、充血、有珠状的小渗血点为宜。3.术后3天打开敷料，根据创面情况决定保守治疗或植皮封闭。,
