1、 中国创新创业大赛组委会 咨询热线： 010-88656381 电子邮件： 网址： 1 / 12 中国创新创业大赛成长企业组 资料填写表 一、企业基本信息和概况 * 企业名称 *统一社会信用 代码 成立日 期 *参赛行业领域 电子信息 互联网 生物医药 先进制造 新能源及节能环保 新材料 *行政区域 _省 _市 *属 于国家 高新区 内的企业 是 否 高新区名称 _（选择 列表） *属于国 家级 经济开发区内的企业 是 否 经济开发区 名称 _（选择 列表） *属于国家级科技企业 孵化器内的企业 是 否 孵化器 名称 _（选择 列表） *属于国家大 学 科技 园 内的企业 是 否 大 学
2、科技 园 名称 _（选择 列表） *国 家备案的众创空间内 的 企业 是 否 众创空间 名称 _（选择 列表） *企 业注册 类 型 内资企业 国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业 国有联营企业 集体联营企业 国有与集体联营企业 其他联营企业 有限责任公司 国有独资公司 其他有限责任公司 股份有限公司 私营企业 私营独资企业 私营合伙企业 私营有限责任公司 私营股份有限公司 其他企业 港、澳、台商投资企业 合资经营企业（港、澳、台资） 合作经营企业（港、澳、台资） 港、澳、台商独资经营企业 港、澳、台商投资股份有限公司 其他港、澳、台商投资企业 附件 3 中国创新创业大赛组委会 咨询热线
3、： 010-88656381 电子邮件： 网址： 2 / 12 外商投资企业 中外合资 经营企业 中外合作经营企业 外资企业 外商投资股份有限公司 其他外商投资企业 *注册资本 (万元人民币 ) 实收资本 (万元人民币 ) * 企业注册地 址 省 、市、县 邮政编码 *通信地址 邮政编码 企业网址 企业官方微信 姓名 国籍 性 别 出 生年月 学历 职位 座机 手机 E-mail *企业法定代表人 *企业负责人 *联 系 人 职工总数 直接从事研发科技人员数 吸纳高校应届毕业生人数 *人员结构 学 历 博 士 硕 士 本 科 大 专及以下 人 数 职 称 高级职称 中级职称 初级职称 高级
4、技工 人 数 上市公司控股 企业 是 否 主板 上市公司 中小板 上市公司 创业板 上市公司 海外 上市公司 新三板企业 是 否 *高新技术企业 是 否 获得 时间 登记 入 库的科技型中小企业 是 否 拥 有 国家或省 部级 以 上研发机构情况表 （可 增加） 研 发机构 名称 研 发机构级别 证明 文件 名称 国 家级 省 部级 *获奖与支持 企业近五年内获得国家级科技奖励情况表（可增 加） 奖励成果名称 排 名 证明文件 名称 企业获得的省部级科技类奖项（可增 加） 获奖名称 获得时间 企业 中正式职工 获得的国家、省部级科技类奖项（可增 加） 获奖名称 获得时间 中国创新创业大赛组委会
5、 咨询热线： 010-88656381 电子邮件： 网址： 3 / 12 曾经 承担或正在承担的 科技 计划项目 _ 国 家重点研发计划 国 家自然科学基金 国家科技重大专项 国家重点基础研究发展计划（ 973 计划） 国家高技术研究发展计划（ 863 计划） 国家科技支撑计划 星火计划 火炬计划 科技惠民计划 国家重点新产品计划 国家软科学研究计划 国家国际科技合作专项 中欧中小企业节能减排科研合作资金 港澳台科技合作专项 创新人才推进计划 国家科技基础条件平台 科技型中小企业技术创新基金 科研院所技术开发研究专项资金 农业科技成果转化资金 科技富民强县专项行动计划 科技基础性工作专项
6、国家磁约束核聚变能发展研究专项 国家重大科学仪器设备开发专项 其他 _ * 核心技术 （可复选项） 专 利（可增加 ） 专 利 名 专利类型 获得 方式 专利 号 获得时间 自主研发 权利 转移获得 国 外 国 内 高校 科研院所 企业 其他 *专利类型： 1 发明专利 2 实用新型专利 3 外观设计 软件著作权 （可增加） 软件著作权名 软件著作权人 登记号 获得时间 集成电路布 图 设计专有权 药品批文 （可增加） 药品 名称 国家新药 国家一级中药保护品种 药品 批准文号 有 效 日 期 医疗器械注册证 产 品名称 医疗器械注册 号 有 效 日 期 中国创新创业大赛组委会 咨询热线： 0
7、10-88656381 电子邮件： 网址： 4 / 12 二、股东信息 * 股东类型： 1 自然人 2.上市公司 3.投资机构 4. 国有法人 5.其他 * 万元人民币 ：小数点后保留两位数 * 出资形式包括： 1.货 币 2.实物 3.知识产权 4.土地使用权 植物 新品种 （可增加） 国 家 级 农作物品种 （可增加） 企业 参 与 国际 、 国家或行业标准 制定 情况表 （可增加） 标准 名称 标准级别 标准编号 起 草单位中 的地 位 国际 国家 行业 牵头 参与 *企业概要 （ 不超过 1000字 ） 文字 提示： 公司 简介，主要业务、产品 等 重点提炼：核心竞争力 *关 键
8、词 填写与企业及产品等相关的关键词 * 股东信息 *股东名称 /姓名 *股东类型 *应缴金额 （万元￥） *实缴金额 （万元￥） *出资形式 *股份比例 * 融资经历 股权融资（有 /无 ） 投资人 /投资机构 融资金额 （ 万元￥） 所占 股权比例 投资时间 现 融资阶段 天 使 A 轮 B 轮 C 轮 其他 _ 债权融资（有 /无 ） 出借方 贷款金额 （ 万元￥） 贷款 启动时间 贷款 结束时间 中国创新创业大赛组委会 咨询热线： 010-88656381 电子邮件： 网址： 5 / 12 三、核心团队 （最 少三人） * 核心团队成员（ 最 少三人 ） 姓 名 性 别 出 生年月
9、全 职 职 位 职 称 是 /否 最高学历 留学经历 入选国家千人计划 大学生科技企业 院 士 (中科院 工程院 ) 创业 次数 是 /否 是 /否 入 选时间 是 /否 是 /否 手 机 大学生科技企业： 是指由大学生独自创办或大学生团队合作创办的科技型小企业，具备独立企业法人资格；大学生本人为本企业的专职人员，负责本企业主要的技术研发或经营管 理，承担主要职责。（大学生，是指高等院校在读或毕业未超过两年的大学生、研究生。） 教育经历 （可增加） 学历 毕业学院 专业 毕业 时间 主要工作经历 /主要成就 姓 名 性 别 出 生年月 全 职 职 位 职 称 是 /否 最高学历 留学经历 入选
10、国家千人计划 大学生科技 企业 院 士 (中科院 工程院 ) 创业 次数 是 /否 是 /否 入 选时间 是 /否 是 /否 手 机 教育经历 （可增加） 学历 毕业学院 专业 毕业 时间 主要工作经历 /主要成就 中国创新创业大赛组委会 咨询热线： 010-88656381 电子邮件： 网址： 6 / 12 三、商业计划书 （注：模版仅供参考，可附详细商业计划书在附件） 姓 名 性 别 出 生年月 全 职 职 位 职 称 是 /否 最高学历 留学经历 入选国家千人计划 大学生科技 企业 院 士 (中科院 工程院 ) 创业 次数 是 /否 是 /否 入 选时间 是 /否 是 /否 手 机
11、教育经历 （可增加） 学历 毕业学院 专业 毕业 时间 主要工作经历 /主要成就 *参赛 项目名称 参赛 项目 产品图片 （上传产品图 片 ， 上传要求） 参赛项目收入占去年企业营业收入比例 _% *参赛 项目 介绍（ 1000 字 以内） (项目 介绍 、 产品、 技术 介绍 ) * 产品市场分析及 竞争优势 （行业历史与前景分析与预测，产品市场概况，市场需求，规模及增长趋势，市场定位， 市场销售预测， 进入该行业的技术壁垒，贸易壁垒，政策限制，其他； 产品竞争优势 ,竞争对手分析，如成本、价格优势、以及产品性能、品牌、销售渠道优于竞争对手产品等） * 当前五大客户 * 当前五大供应商 中国
12、创新创业大赛组委会 咨询热线： 010-88656381 电子邮件： 网址： 7 / 12 * 市场竞争分析 国内 市场 地位排名 第 _名（ 1-10 名 次 选择 ） 市场份额占有率 _% 主要市场竞争 对手 竞争对手 名 称 （可 增加） 国 际 竞争 对 手 国内竞争 对 手 竞争 对手 是 上市公司 是 / 否 竞争对手 市场份额占有率 _% * 商业模式及业务拓展计划 （产品的市场营销策略，产品的获利模式 ;在建立销售网络、销售渠道、设立代理商、分销商方面的策略；在广告促销方面 、 产品销售价格 及 建立良好销售队伍方面的策略；如何保证销售策略具体实施的有效性；对销售队伍采取什
13、么样的激励机制 等 ) * 经营风险与对策 (包括 ： 政策风险、技术开发风险、经营管理风险、市场开拓风险、生产风险 、财务风险、汇率风险、对公司关键人员依赖的风险等，提出有效的风险控制和防范手段 ) 法律 风险 （可增加 ） 经济诉讼 环保诉讼 其 它 诉讼 原因 诉讼 内容 * 企业管理模式 （机构设置，员工持股，劳动合同，知识产权管理，规章制度等） 公司对管理层及关键人员是否已采取激励措施？（是 / 否） 公司是否考虑员工持股问题？（是 / 否） * 企业 其他 技术、产品及服务 中国创新创业大赛组委会 咨询热线： 010-88656381 电子邮件： 网址： 8 / 12 *历史
14、财务数据 注意：以下财务数据是企业整体财务数据 单位：万元人民币，小数点后 两 位 科 目 2015 年 2016 年 2017 年 营业收入 不 能超过 2 亿 营业成本 不 能超过 2 亿 营业费用 不 能超过 2 亿 管理费用 不 能超过 2 亿 财务费用 不 能超过 2 亿 投入研发费用总 额 不 能超过 2 亿 营业利润 不 能超过 2 亿 利润总额 不 能超过 2 亿 所得税 不 能超过 2 亿 净利润 不 能超过 2 亿 资产总计 负债总计 净资产（所有者权益 ） * 财务预测 科 目 2018 年 2019 年 2020 年 营业收入 营业成本 营业税金及附加 净利润 中国创新
15、创业大赛组委会 咨询热线： 010-88656381 电子邮件： 网址： 9 / 12 四、创业服务需求 （可复选项） * 参赛目的 获得荣誉 寻求股权融资机会 寻求债权融资机会 寻求学习交流机会 寻求政府政策支持 宣传展示 其他 _ 股权融资需求（有 /无 ） 融资金额（万元￥） 拟出让 股权比例 融资时间 资金使用 计划 （资金使用方向细目。包括固定资产投入、在建工程、研发投入、管理费等， 希望投资机构提供哪些增值服务 ？） 申请大赛推荐投资机构（是 / 否） 申请大赛组织的融资路演（是 / 否） 债权融资 需求（有 /无 ） 融资金额（万元￥） 可以接受的最高年利率 % 融资时间 资
16、金使用 计划 （资金使用方向细目。包括固定资产投入、在建工程、研发投入、管理费等 ,希望投资机构提供哪些增值服务 ？） 申请大赛推荐信贷机构（是 / 否） 申请 大赛 组织 的 大企业对接 活动 （是 / 否） 并购需求 愿意被上市公司等 其他企业 并购 愿意并购其他相关企业 股改、 挂牌、 上市需求 主 板 中 小板 创业板 新 三板 培训 辅导 上 市 路 演 需求 融资担保 小 额贷款 额度 _（万元人民币） 技术引进 国际技术范围 （自行 填写 ） 国内技术范围 （自行 填写 ） 技术转让 技术范围 （自行 填写 ） 产权转让 中国创新创业大赛组委会 咨询热线： 010-8865638
17、1 电子邮件： 网址： 10 / 12 金融租赁 科技保险 资产管理 落户需求 政策咨询 科技咨询 中介咨询 法律 （自行 填写 ） 财务 （自行 填写 ） 融资 （自行 填写 ） 管理 （自行 填写 ） 申请 大赛 组织 的创业培训 商业 计划书辅导 行业 深度培训 其他 申请国家 科技成果转化引导基金 设立的子基金推荐 北京国 科瑞华战略性新兴产业投资基金（有限合伙） 基金规模： 221619 万元，投资领域：高端装备制造、信息技术、消费与生命健康 北京君联成业股权投资合伙企业（有限合伙） 基金规模： 170000 万元，投资领域：智能制造、专业服务、 TMT 及创新消费 天津天创盈鑫
18、创业投资合伙企业 基金规模： 28600 万元， 投资领域：节能环保、信息技术、先进制造 国投（上海）科技成果转化创业投资基金企业（有限合伙） 基金规模： 1000000 万元，投资领域：电子信息、先进制造、能源环保、生物医药等领域重大专项科技成果 转化 国投京津冀科技成果转化创业投资基金（有限合伙） 基金规模： 100000 万元，投资领域：信息技术、先进制造、生物医药等 新能源汽车科技创新（合肥）股权投资合伙企业（有限合伙） 基金规模： 50000 万元，投资领域： 新能源汽车及相关产业 上海高特佳懿海投资合伙企业（有限合伙） 基金规模： 35243.2 万元， 投资领域： 生物医药等 苏州瑞华投资合伙企业（有限合伙） 基金规模： 100000 万元，投资领域： 生物医药、电子信息、新材料 其他服务需求 （自行 填写 ） 无
