1、原发性醛固酮增多症（诊治指南） J Clin Endocrin Metab，2008,Case Detection,Diagnosis and Treatment of Patientswith Primary Aldosteronism: An Endocrine Society ClinicalPractice Guideline),2008年6月美国J Clin Endocrin Metab杂志美国内分泌学会发起,国际内分泌学会、国际高血压学会、欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、日本内分泌学会、日本高血压学会6家学会共同参与组织制订,定义,原醛症是一组醛固酮分泌增多，肾素-血管紧张素系统受
2、抑制但不受钠负荷调节的疾病。（Conn综合征 1955年）醛固酮增多：原发性 继发性 （肾血流 RAS）,原醛症的常见原因/分型,肾上腺腺瘤 （APA） 6090% （多单侧腺瘤，160179/100109mmHg）；3级（血压180/110mmHg）药物抵抗性高血压高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾高血压伴有肾上腺意外瘤有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压病人原醛症患者一级亲属的高血压病人,诊断流程,筛查指标,血浆醛固酮/肾素比值 ARR,诊断性试验,亚型分类,ARR测定,条件：清晨起床后2小时，坐位5-15分钟小心采血，避免溶血和血流淤滞纠正低血钾 不限盐室温存血样（放置
3、在冰上会促进非活性肾素向活性肾素的转化），离心后快速冷冻血浆干扰药物洗脱2-4周测定值,筛查和诊断性实验需停用影响醛固酮水平的药物阻滞剂、甲基多巴，可乐定假阳性ACEI,ARB,CCB,利尿剂假阴性可用降压药物：缓释维拉帕米 Verapamil肼苯哒嗪 Hydralazine盐酸哌唑嗪 Prazosin Hydrochloride 甲磺酸多沙唑嗪 Doxazosin Mesylate 盐酸特拉唑嗪片 Terazosin Hydrochloride,ARR的影响因素,年龄：当年龄65岁时，年龄对肾素的降低的影响大于对醛固酮的降低的影响取血时间，最近的饮食，体位以及维持该体位的时间药物取血方法，取
4、血困难血钾水平肌酐水平（肾衰假阳性ARR）,ARR的影响因素,ARR的影响因素,ARR的计算和结果判断,醛固酮(ng/dl)/肾素 (ng/mlh)（aldosterone-renin ratio， ARR）醛固酮(pg/ml)/10*肾素 (ng/mlh)ARR 20, 30, 40, 同时醛固酮 15ng/dl，高度怀疑原醛清晨起床后至少2小时，坐位5-15分钟，之前不限制食盐摄入,大多数学者认为,ARR 25 时高度提示原醛症; ARR 50 者则可以确诊 结合高醛固酮水平（15ng/dl)需除外因使用利尿剂使血钾降低而抑制醛固酮的分泌,或因肾脏受损而出现的低PRA,故采用PAC /PR
5、A比值仅作为原醛症的筛选试验,如果ARR的测定值仍不能确定诊断，高血压可以被对醛固酮测定结果影响小的药物控制，停用可能影响ARR的其他药物至少2周,诊断流程,筛查指标,血浆醛固酮/肾素比值 ARR,诊断性试验,口服钠负荷试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验试验前应停用对测定有影响的药物，纠正低血钾,亚型分类,口服钠负荷试验：200mmol/d(6g/d),3天 尿醛固酮12ug/24h(+)盐水输注试验：卧位1h后NS 2L ivgtt 4h 血浆醛固酮，5ng/dl(-);10ng/dl(+)氟氢可的松抑制试验：0.1mg, q6h,4d,补钠钾 血浆醛固酮6ng/dl卡托普利试验
6、：25-50mg，立位1h 血浆醛固酮受抑30%(-),口服钠负荷试验,原醛患者高钠状态下，高醛固酮不被抑制。钠摄入200mmol/d（6g/d）3天。补充钾在正常范围。d3晨到d4晨留24h尿测醛固酮。排除PA：无肾脏疾病时，尿醛固酮12ug/24h（33.3 nmol/d），14ug/24h（38.8 nmol/d）。禁忌：严重高血压、肾功能不全、心衰、心律失常、严重低血钾等。,静脉钠输注试验,卧位至少1小时后卧位输注生理盐水2000ml，4小时输完，08:00-09:30开始，0h和4h取血测定肾素、醛固酮、血钾，监测血压和心率输注后血浆醛固酮10ng/dl高度怀疑PA，5-10ng/d
7、l不能确定禁忌：严重高血压、肾功能不全、心衰、心律失常、严重低血钾等。,氟氢可的松抑制试验,口服0.1mg氟氢可的松Q6h 4天，同时服用KCl 缓释片（Q6h，血清钾接近4mmol/l），缓释NaCl（30mmol，3次/日），保持尿钠至少 3mmol/kg。第4天10:00患者坐位取血测醛固酮，7:00和10:00测定血浆皮质醇。PRA6ng/dl确诊PA。,卡托普利试验,坐位或站立至少1小时后患者口服25-50mg卡托普利。0，1，2小时坐位取血测定PRA，血浆醛固酮和皮质醇。卡托普利抑制血浆醛固酮（30%）。PA患者血浆醛固酮仍高，PRA仍低。双侧肾上腺皮质增生患者醛固酮偶有降低。,诊
8、断流程,筛查指标,血浆醛固酮/肾素比值 ARR,诊断性试验,口服钠负荷试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验试验前应停用对测定有影响的药物,亚型分类,肾上腺CT扫描单侧或双侧肾上腺病变（腺瘤或增生）确诊原醛症的病人年龄在20岁以下，有原醛症或有年轻人卒中的家族史， 则应做基因检测以确诊或排除GRA,分型,先做肾上腺CT， 除外大的占位（肾上腺皮质腺癌可能）。肾上腺CT结果与肾上腺静脉取血（AVS）结果综合分析。 正常肾上腺 单侧大腺瘤（1cm） 肾上腺增粗 单侧微腺瘤（1cm） 双侧大腺瘤或微腺瘤肾上腺瘤可以表现为小的低密度结节（一般4cm。,CT的局限性,小的醛固酮瘤可能被看成双侧肾
9、上腺皮质增生。明显的微腺瘤可能仅仅为局部增生。无功能的单侧肾上腺大腺瘤也较为常见（尤其40岁），从CT上无法与醛固酮瘤区分。单侧肾上腺增生可能CT正常。,肾上腺静脉取血（AVS）,敏感性和特异性高（95%，100%）定位诊断的金标准有创性： 确诊后 选择手术治疗 需鉴别是单侧或双侧肾上腺病变（腺瘤或增生） 由有经验的放射科医生,经皮质醇纠正后两侧醛固酮比值4.0，单侧病变经皮质醇纠正后两侧醛固酮比值3.0，双侧发现单侧醛固酮瘤，AVS敏感性95%，特异性100%，CT敏感性78%，特异性75%,立卧位试验：131 I 胆固醇肾上腺扫描,体位刺激试验,过夜卧床8小时以上，取血前至少4小时未起床，
10、晨8时卧位取静脉血，然后肌注速尿0.7mg/kg，最高不超过50mg，接着站立或行走2h，期间不能饮水，上午10时站立位再次取血。鉴别腺瘤和增生：醛固酮瘤：受ACTH调节，清晨卧位时最高，中午立位时低双侧肾上腺皮质增生：不受ACTH调节，清晨卧位时低，中午立位时明显增高,治疗,单侧病变：腹腔镜单侧肾上腺切除术 不能手术者予盐皮质激素受体拮抗剂双侧病变：盐皮质激素受体拮抗剂治疗 螺内酯（安体舒通）一线用药 依普利酮作为选择用药(选择性醛固酮拮抗剂）GRA：小剂量肾上腺糖皮质激素，以纠正高血压和低血钾。其他药物：CCB、ACEI、ARB；醛固酮合成酶抑制剂,醛固酮瘤：安体舒通100-200mg/天
11、，3-4次，2-4周。药物治疗：安体舒通大剂量控制后，维持量25-50mg/天。双侧肾上腺增生：钙通道阻滞剂、ACEI,怀疑原醛,ARR筛查,正常,排除原醛,诊断性试验,受抑制,不受抑制（确诊）,肾上腺CT,可手术,AVS,单侧,肾上腺切除术,盐皮质激素受体拮抗剂,双侧,（+）,不能手术,小结,高血压中原醛发病率10%原醛中低血钾发生率只有9-37%筛查指标：ARR诊断性试验AVS：定位诊断治疗,高血压，低血钾,排除饮食，腹泻，药物等的影响,同一原因,醛固酮增多症,原醛,继发性醛固酮,糖皮质激素增多,皮质醇增多症,盐皮质激素过多,ACTHRAS,RAS, 醛固酮降低,17-羟化酶，11-羟化酶
12、，11-类固醇脱氢酶缺陷；性激素、糖皮质激素功能异常；盐皮质激素灭活减少或转化减少，前体增多,Liddle综合征,肾脏缺血导致肾素,分泌肾素的肿瘤,肾素受抑，醛固酮增多,肾素、醛固酮均增多,肾素、醛固酮均受抑,肾素、醛固酮均受抑,低钾血症,30mmol/d,肾外失钾,摄入少消化道丢失皮肤丢失钾分布异常等,血压正常,药物影响低镁血症Barter综合征等,血压升高,测肾素,高,肾动脉狭窄肾素瘤恶性高血压,低,测醛固酮,高,低,原发性醛固酮增多症,Cushing综合征Liddle综合征17羟化酶缺乏症11羟化酶缺乏症,测血pH,低(酸中毒),肾小管酸中毒糖尿病酮症酸中毒乳酸酸中毒等,高(碱中毒),测尿钾,谢谢,
