1、慢性收缩性心力衰竭 郑州大学第一附属医院 黄振文,男, 54岁, 扩张性心肌病(酒精), 心衰度, NT-proBNP 15460pg/ml。治疗8个月, 心影明显缩小, 心功能正常。,【定义】,在有适量静脉血回流情况下,由各种原因 导致心排出量减低,引起肺和(或)体循环 静脉淤血及组织灌注不足的临床综合征,【临床表现】,一. 左心衰竭 (肺淤血)1.呼吸困难: 劳力性; 夜间阵发性; 心源性哮喘; 端坐呼吸2.咳嗽.吐白色或粉红色泡沫痰 3.两肺湿啰音及哮鸣音 4.左室第三心音奔马律和交替脉 5.紫绀(中心型),二. 右心衰竭 (体循环静脉淤血) 1. 上腹胀满.食欲减退.恶心呕吐.尿少 2
2、. 颈静脉怒张, 肝-颈静脉回流征阳性 3. 肝肿大, 压痛 4. 水肿. 胸水和腹水 5. 紫绀(周围型),三.全心衰竭 左右心力衰竭同时并存。但一旦出 现右心衰竭，肺淤血症状相应减轻。,【病理生理】,一.神经内分泌异常二.心室重构三.心肌超负荷状态和心肌能量匮乏状态,一. 神经内分泌异常,1.交感神经系统(SNS)活性增高2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活 性增高 3.血管精氨酸加压素水平增高 凡能促使神经内分泌过度激活的因素均可使病情恶化,神经内分泌过度激活的恶性循环,心腔扩张 心肌损害 心肌肥厚 前负荷 心排出量 后负荷 交感神经系统(SNS) 肾素-血管紧张素-醛 钠水潴
3、留 固酮系统(RAAS) 外周阻力 血管精氨酸加压素,二. 左室重构,1. 心肌细胞代偿性肥大 2. 心肌间质纤维化 3. 进行性心室腔扩大 心室重构是心力衰竭发展的重要环节,心脏负 荷过重和神经内分泌因素参与这一过程 阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键,三. 心肌细胞异常 1. 心肌细胞超负荷状态 2. 心肌能量饥饿状态 是决定病人远期存活的重要因素.凡能恶 化这二者的措施,均能加速病人的死亡 保护“超负荷心肌”和改善“心肌能量匮乏” 是今后治疗CHF的基本决策,一. 住院: 改善症状措施,洋地黄 利尿剂 血管扩张剂: 硝普钠 环磷酸腺苷(cAmP)依赖性正性肌力药物 儿茶酚胺类强心剂: 多
4、巴胺.多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂: 氨力农.米利农,【治疗】,洋地黄,自1785年用于临床, 至今仍是一线药 长期维持量, 直至心脏正常,洋地黄作用机制,抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca2+ 交换, 增加肌浆网Ca2+利用, 增加心肌收缩力抑制副交感传入神经Na+/K+ATPase, 进而使中 枢下传的交感兴奋性减弱, 心率减慢抑制肾脏Na+/K+ATPase, 减少肾素分泌 主要作用不是正性肌力, 而是降低神经内分泌活性,西地兰: 胃肠道淤血, 必须静脉 5%葡萄糖10ml 西地兰0.20.4mg IV 10min 连续57天 稳定后改地高辛0.125mg/d口服
5、。70岁/肾 功能减退宜0.125mg/d, 或隔日1次. 不良反 应见于大剂量, 但治疗CHF大剂量并不需要,治疗中是否停用洋地黄?,90年代2个临床试验: 入选病人: 窦性心律 NYHA- EF0.35 治疗方案: 地高辛浓度治疗范围 全部+ACEI PROVED试验 入选88例 观察3个月 RADIANCE试验 入选178例 观察3个月 停药组心衰恶化率是继续用药组的5.9倍,洋地黄适应证,收缩性心衰: LVEF40%, 心室腔扩大 舒张性心衰: 除非有室上速或快速房颤,一般不用,利尿剂,利尿剂合理应用, 是治疗任何心衰的基石 达到干体重, 保持干体重,注意事项,体重减0.51.0kg/
6、d, 达干体重后, 服维持量双氢100mg/d(平台); 速尿剂量不限(线性)肾功能损害: 襻利尿剂首选 噻嗪类: 肌酐清除率30ml/min时失效 襻利尿剂: 肌酐清除率5ml/min时才失效,为达到干体重, 住院期间输液: 宁少勿多,宁慢勿快,宁糖勿盐,利尿剂抵抗? 1. 口服改静脉注射 2. 增加或调整剂量 3. 两种制剂合用 4. 速尿持续静滴(1-5mg/h) 5. 短期用增加肾血流量的药物(多巴胺) 6. 提高血浆胶体渗透压,低钠血症,缺钠性低钠血症 稀释性低钠血症 见于短期大量利尿 见于CHF进行性恶化 属容量减少性低钠血症 属高容量性低钠血症 尿少/比重高/皮肤弹性差 尿少/比
7、重低/全身水肿 可有体位性低血压 可有“水中毒脑病” 又称难治性水肿 治疗补充钠盐 严格限入水量/综合治疗,稀释性低钠血症,起始缓慢, 血钠125mmol/L无症状, 20g.kg-1.min-1兴奋受体, 外 周血管收缩, 心排出量反而下降,2. 多巴酚丁胺(dobutamine) 兴奋心脏1受体, 心肌收缩力 右旋体兴奋血管2受体, 外周阻力 左旋体兴奋节后1受体, 小静脉收缩, 回心血量 由于衰竭心肌1受体下调, 此类药短期用 有效;长期用无效,增加剂量副作用增多,甚 至死亡率,(二) 磷酸二酯酶(PDE) 抑制剂,1.氨力农(amrinone): 负荷量0.75mg/kg缓 慢静注,继
8、以5-10g.kg-1.min-1静滴2.米力农(milrinone):负荷量25-50g/kg缓慢 静注,继以0.25-1.0g.kg-1.min-1静滴 长期用无效.甚至病死率;目前仅用于急 性心衰(如心脏术后低排),二. 长期治疗: 改善远期预后,受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂醛固酮受体拮抗剂: 螺内酯血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs),受体阻滞剂 心率达60次/分, 脂溶性制剂,CIBIS-II 试验: (比索洛尔CHF试验) 总死亡率34% 猝死率44% (Lancet,1999,353:9-13),MERIT-HF试验: (倍他洛克CHF试验) 总死亡率34% 猝死率41%
9、Lancet,1999,353:2001-2007,阻滞剂作用机制 打破CHF内分泌恶性循环:,改善心肌作功效益(心肌能量匮乏状态) 减轻心肌应激状态下儿茶酚胺的心肌毒性 减轻和逆转心室重构 抗心律失常预防猝死(脂溶性阻滞剂) 使受体密度上调(仅选择性1阻滞剂),脂溶性阻滞剂: 重要性,脂溶性受体阻 滞剂能通过血脑 屏障,抑制中枢交 感神经的过度激 活,降低恶性心律 失常, 预防猝死,MERIT-HF研究: 死亡方式,猝死 CHF死亡 其他原因 64% 26% 12% 59% 26% 15% 33% 56% 11% 脂溶性阻滞剂预防猝死的重要性,应用注意事项,用于没液体潴留/病情稳定, 急救/
10、重症者不用低血压: 将ACEI/扩血管药减量，不与-B 同 时用, 一般不减利尿剂监测尿量/体重, 如液体潴留/心衰恶化, 立即增 加利尿剂小量缓慢上调, 心率60次/分左右, 长期维持,血管紧张素转换酶抑制剂 达靶目标剂量,长期应用,慢性心力衰竭循证医学,SOLVD研究: 2-3级.EF35%.死亡率16% (N Engl J Med,1991,325:294-302)V-FeFT-II试验: 2年25%; 3年23% (N Engl J Med,1991,325:303-310)CONSENSUS试验: 6个月40%; 1年31% (N Engl J Med,1987,316:1429-1
11、435),注意事项,以达靶剂量为目标,目前剂量偏小强调长期应用非甾体抗炎药降低疗效并副作用, 不用阿司匹林阻断缓激肽介导的前列腺素合成, 减弱 ACEI有益作用, 不用与利尿剂合用,一般不需补钾注意低血压/肾功能/高血钾, 咳嗽/血管神经水肿,醛固酮受体拮抗剂: 螺内酯 主张心功能均用,醛固酮的有害作用,引起心室重构: 独立于AngII 引起钠水潴留, 钾镁丢失, 致恶性心律失常 促使心肌纤维化, 心室肥大: ALD使心肌/ 型胶原mRNA表达增加,说明并非继发于 心室负荷的加重 交感活性增加,RALES试验(Randomized Aldactone Evaluation Study),166
12、3例,缺血或非缺血性心肌病,心功能常规治疗+ 螺内酯(25mg/d)或安慰剂 试验被提前终止,平均2年 螺内酯组总死亡率27% (p0.0002) 因心衰恶化住院率36% (0.0002) 任何原因死亡或住院的复合终点22% (p0.0002) 高钾血症极少见; 8%-9%见男性乳房发育 . N Engl J Med ,1999;341:709-17,注意事项,推荐: 中重度心衰，AMI后心功能不全建议: 20mg/d, 一旦开始应用, 则停止补钾注意高钾危险: 老年人、Ccr5.0mmol/L, 慎用！并用大剂量ACEI: 高钾危险避免合用: 非甾体抗炎药/环氧化酶-2抑制剂注意发生乳腺增生
13、症,血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 为ACEI替代药, 且二者不联用,VALIANT研究 (缬沙坦急性心肌梗死伴左室功能不全研究),14703例, AMI后0.5-10天, 伴左室功能不全 缬沙坦组: 320mg/d 24.7个月 卡托普利组: 100mg/d 联合组: 缬沙坦160mg/d+卡托普利100mg/d结果: 总死亡率相同 心血管死亡、非致死性心梗、心衰住院相同 联合治疗未见更有效，不良反应增多,关于ARB的建议,ARB有效, 但未证实优于ACEI. 仅为ACEI替代 ARB亦能引起低血压、高血钾及肾功能恶化ARB与ACEI合用未见更有效, 不良反应多联用ARB、ACEI和醛固酮受体拮抗剂, 因肾功 不全和高钾危险显著增多, 不建议,治疗心力衰竭其他措施,CHF伴房颤/栓塞史, 心腔显著扩大/EF值极低, 有 室壁瘤/心腔内血栓, 可长期华法林抗凝除非有冠脉事件, 不用阿司匹林/硝酸盐/钙拮抗剂CHF不需氧疗, 伴睡眠呼吸暂停可夜间吸氧不推荐心肌能量药物(辅酶Q10, 肌苷,果糖,万爽力)心律失常不用 I类抗心律失常药,2012ESC心衰指南强调:,以下三类药不用:非载体抗炎药减弱速尿作用, 诱发氮质血症钙拮抗剂负性肌力噻唑烷二酮类增加心血管事件,谢 谢,谢 谢,
