1、icu,危重病人的液体复苏,ICU 刘晶晶,,液体复苏的目的ICU为什么需要液体复苏复苏液体的选择如何进行液体复苏液体复苏评价指标,,液体复苏的目的,迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）,,ICU为什么需要液体复苏,血容量不足，血流动力学障碍：创伤 血流动力学不稳定失血 线粒体功能障碍休克 组织灌注不足烧伤 氧输送降低其他 器官衰竭微循环短路开放 血管内皮损伤 组织液渗出 血液高凝状态,容量不足,,急性应激状态,突发打击,重要脏器损伤或功能失调,有效循环血量锐减,剧烈疼痛、恐惧等,休克,组织
2、灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题,,,ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足Stephan et al, Br J Anaesth, 2001液体复苏是休克治疗的基础一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏（2008严重感染和感染性休克治疗指南）,,液体复苏的主要目标： 良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少,,复苏液体的选择,,血制品, 血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准,,血制品不可单纯用于扩容,扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少 ，血
3、液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,并发危险性大 病原体传播：HCV、HBV、 HIV 免疫抑制,, 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量 30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为 补充凝血因子 “卫生部输血指南”,,晶体和胶体如何选择,近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还是胶体、晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液， 目前尚无统一认识,,,优点晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布,晶体的优缺点,缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低
4、组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙,,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel HL, J Trauma, 1996,正常组织,乳酸林格液组,大量输注晶体液导致组织水肿,,,胶体的优缺点,扩容效果好，增加血容量 增加心输出量增加氧转运量 组织水肿少过敏 、价格比较昂贵（天然胶体）,,关于白蛋白,1 g白蛋白吸附 14 -15 m
5、l 水，5% albumin 500ml（25 g albumin）25 g 15 ml = 375 ml病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量约400 ml,,争论很多意见不一,,反对者,引起液体负荷过重降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?,,正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）,推崇者,,临床比较一致的做法,不应作为常规的容量扩张剂不应作
6、为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25？30？35？,,1980New Generation HES,1915World War,1945World War,1960War In Vietnam,明胶GELATI,右旋糖苷DEXTRAN,羟乙基淀粉HES,贺斯HAES-steril,2000A Class of Its Own,人工胶体发展简史,,明胶, 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 扩容维持时间短 动物源性，存在过敏和传染病的可能 最近几年其临床应用也逐渐减少,,右旋糖酐,蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临
7、床有6右旋糖苷70和10的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势,,羟乙基淀粉,玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子量扩容强度小 体内停留时间主要由HES羟乙基化程度 (以平均克分子取代级M s表示)决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积,,如何进行液体复苏,严重感染和感染性休克患者进行E
8、GDT （ Early Goal-Directed Therapy早期目标指导治疗 ）， 最初6小时内的复苏目标包括： 中心静脉压(CVP)812mmHg（机械通气1215mmHg） 平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%，混合静脉氧饱和度 (SvO2)65%。,,严重创伤患者的限制性液体复苏,传统：创伤休克低血压应立即进行充分液体复苏并使用血管活性药物， 以尽快提升血压,延迟、限制性液体复苏：对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前， 仅予少量的平衡盐液维持，
9、在手术彻底处理后再进行大量液体复苏,,开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量,实验证实,活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入,,,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险,,SSC指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 min,,容量负荷试验判断标准,每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂
10、停快速补液, 等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液,每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液,,液体复苏评价指标,传 统,氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一,血压、心率、尿量、全身表现等,新增指标-1, 心脏指数4.5L/（min.m2） 氧供指数600ml/（min.m2） 氧消耗指数170ml/（min.m2）,,血乳酸,新增指标-2,组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。,指标 2mmol/L。,,碱剩余,反映全身组织灌流和酸中毒情况,-15 mmol/L，则有生命危险,-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加,新增指标-3,,胃粘膜内pH (pHi ),反映内脏血管床的灌注和供氧情况,正常值：pHi7.30,新增指标-4,, 混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation）静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia） 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）,其他指标,,,谢谢,
