1、呼吸循环系统护理评估,呼吸系统评估,呼吸系统的组成,1、呼吸中枢： 脑干-延髓呼吸中枢：产生基本呼吸节律 -脑桥呼吸调节中枢：使吸气向呼气转换,使呼吸节律 完善。 大脑皮层：本身不产生呼吸节律，但能有意识地 控制呼吸频率、节律和深度，以更 好地适应生活环境。2、呼吸肌：呼吸的动力3、胸廓:由12个胸椎、12对肋骨、锁骨及胸骨组成4、呼吸道：上、下呼吸道组成5、肺泡：气体的交换。,认识肺（二）,肺尖：突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨 端，距锁骨上缘越3CM。肺下界：左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸 部的肺下界始于第6肋间（女性约是乳房 下缘），向两侧斜行向下，于锁骨中线 处达第6肋间隙，至
2、腋中线处达第8肋间 隙（肘关节上方）。后胸壁的肺下界几 乎呈一水平线，于肩胛线处位于第十肋 骨水平（第10胸椎棘突，肘关节鹰嘴突 的位置，深呼吸时可达第12胸椎棘突）。,视诊（胸廓外形）,正常胸廓外形：正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓 前后径较左右径短，两者的比例约为 1：1.5。 异常情况：桶状胸：前后径与横径大致相等，胸廓扁平， 肋 间隙增宽饱满。见于肺气肿患者。胸廓单侧膨隆：见于一侧大量胸腔积液、气胸或胸腔巨大 肿瘤等。胸廓单侧或局限性凹陷：见于肺萎缩、肺不张、肺纤维化 、广泛胸膜粘连等。,视诊（呼吸运动类型）,呼吸运动类型：呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩 和松弛完成。正常女性的呼吸以肋间
3、肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸不同程度同时存在。,视诊（呼吸运动类型）,观察患者胸部起伏，是否存在呼吸增强或减弱观察患者呼吸肌的作用，是否存在吸气性或呼气性呼吸困难胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重酸中毒。 外伤病人查看有无反常呼吸。,视诊（呼吸运动类型）,呼吸困难（肺源性、心源性、中毒性、神经精神性、血源性） 肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难:由于上呼吸道部分阻塞,气流进入肺内不畅,吸气时胸腔内负压极度增高,从而引起胸骨上窝,
4、锁骨上窝,及肋间隙向内凹陷,称三凹症.表现为吸气时间延长。常见于气管阻塞,气管异物等.呼气性呼吸困难:下呼吸道阻塞时,气流呼出不畅,呼气时用力,从而引起肋间隙膨隆,表现为呼气时间延长,由于肺泡弹性减弱、小支气管的痉挛或炎症所致。常见于支气管哮喘、COPD.混合性呼吸困难:广泛肺部病变,呼吸面积减少,影响肺换气功能时,吸气和呼气均感费力,呼吸频率也增加,深度变浅。重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等。,呼吸频率、节律和深度,正常成人：静息状态下呼吸频率为1620次/分,呼吸与脉 搏之比为1:4,新生儿呼吸频率约44次/分,并随 年龄的增长而递减.异常呼吸:呼
5、吸过速:指呼吸频率超过20次/分.常见于发热、疼痛、贫 血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。 呼吸过缓:指呼吸频率低于12次/分.见于颅内高压、镇静麻 醉剂过量。呼吸浅快:见于肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等。呼吸深快:见于严重代谢性酸中毒、情绪激动等。,附-因为节律改变的几种异常呼吸:,潮式呼吸:表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快,再由深快转为 浅慢,随之出现一段呼吸暂停约20-30秒,周而复 始. 间停呼吸:表现为规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开 始规则呼吸,周而复始。潮式呼吸和间停呼吸是呼吸中枢严重抑制的表现，常见于 脑炎、脑膜炎等颅内压增高、安眠药 中毒、吗啡中毒、临终病人等。库氏呼吸：呼吸
6、深大，频率增快的深而规则大呼吸，称库 氏呼吸，见于严重代谢性酸中毒患者。,附:皮下气肿,对于创伤病人、胸腔闭式引流病人、肺气肿、肺大泡等患者要注意观察有无皮下气肿。体征：皮下组织肿胀，触之有海绵样感觉和捻发音或握雪感。,听诊（一）,听诊时,患者取座位或卧位,微张口作均匀呼吸,必要时作深呼吸或咳嗽数次后立即听诊。顺序自上而下,自肺尖开始从前胸（沿锁骨中线和腋前线）到侧胸（沿腋中线和腋后线）再到背部（沿肩胛线）,同时上下、左右对称部位进行对比。掌握正常呼吸音，辨别异常呼吸音。长期卧床病人注意背部及双腋处听诊。,听诊（二）,正常呼吸音：气管呼吸音：空气进入气管发出的声音。一般不予评价。支气管呼吸音：
7、吸入的空气在声门、气管、主支气管产生的声音。颇 似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”音。呼吸音强而 高调。在喉部、胸骨上窝、胸骨柄、背部第6、7颈 椎、第1、2胸椎附近均可听到。 支气管肺泡呼吸音：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。在胸骨 两侧第1、2肋间隙、肩胛间区第3、4胸椎及肺 尖前后。 肺泡呼吸音：是空气在细支气管和肺泡内进出而产生。类似上牙咬下 唇时发出的柔和的“fu”音。大部分肺野均可听到，以乳 房下部、肩胛下部最强，其次为腋窝下部。,听诊（三）,常见的异常呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失:由于肺泡通气量减少,进入肺内气体流速减慢或呼吸传导障碍,可在局部,单侧或双侧肺部出现肺泡呼吸音减弱
8、或消失.常见原因有:1、胸廓活动受限:如胸痛、肋间神经痛、肋骨骨折、肺不张、肺气肿等。2、呼吸肌疾病:如重症肌无力、膈肌麻痹、膈肌升高等。3、支气管阻塞:如慢性支气管炎、支气管狭窄等。4、压迫性肺膨胀不全:如胸腔积液、气胸等。5、腹部疾病:如大量腹水、腹腔内巨大肿瘤等。呼吸音粗糙:由于支气管粘膜轻度水肿或炎症,使内壁不光滑或狭窄,气流通过不畅所致,见于支气管或肺部炎症的早期。,听诊（四）,常见的异常呼吸音湿啰音：由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血 液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，又称水 泡音。听诊特点:多出现在吸气相,继续而短暂,一次常连续多个出现,部位较 恒定
9、,性质不易变化,咳嗽后可减轻或消失。临床意义:湿啰音出现在局部,见于局部病变,如支气管扩张,肺结核或 肺炎等。两肺底部湿啰音,见于左心功能不全所致的肺淤血 、支气管肺炎等。两肺野满布湿啰音,见于急性肺水肿或严重 支气管肺炎。,听诊（五）,常见的异常呼吸音干啰音：也称哮鸣音。由于气管、支气管或细支 气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出 时气流通过发生漩涡或管腔内粘稠分泌 物受震动所致。听诊特点:吸气与呼气时均可闻及,但以呼气时明显 ，持续时间较长,强度,性质和部位容易改 变，瞬间内数量可明显增减。临床意义：局限分布见于支气管内膜结核,肿瘤等，广泛 分布，见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、 心源性
10、哮喘和阻塞性肺气肿等。,评估呼吸道（咳嗽）,咳嗽是呼吸系统最常见的症状，是一种呈突然爆发性的 呼气运动，以清除气道分泌物。咳嗽本质是一种反射 性防御动作。 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。常见于急性或慢性咽 喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、支气管异 物等。 湿性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。常见于慢性支气管炎、支 气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。,评估呼吸道（痰液性质）,黏液性痰：多见于急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺 炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。恶臭痰：提示有厌氧菌感染。铁锈色痰：为典型肺炎球菌肺炎的特征。黄绿色或翠绿色痰：提示铜绿假单胞菌感
11、染。痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：提示有真菌感染粉红色泡沫痰：是肺水肿的特征。,评估呼吸道（痰液量）,痰液量痰少：急性呼吸道炎症等。痰多：见于支气管扩张、肺脓肿等。,咯血的评估,咯血：是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口 咯出。咯血大多数是由呼吸和循环系统疾 病所致。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核 咯血量：多少视病因和病变性质而不同，但与病变严重程 度不完全一致。 根据咯血量临床将咯血分为 痰中带血 小量咯血： 500 ml/d,或1次 100-500ml,给氧的评估,常见吸氧方式鼻导管:氧浓度%=21+吸入氧流量(L/min) X 4。面罩:常用的有部分重吸收式面罩和活瓣式面罩等。 部分
12、重吸收式面罩的吸入氧浓度在40% 60% ，给氧流量调至5-10 L /min或更高，氧流量 大于L/min，才能将面罩内的绝大多数呼出 气冲刷出去，防止CO2重吸收。人工气道：专科气道评估与管理。,供氧状况评估,手指末端、口唇紫绀程度； 当血红蛋白60g/L时，虽然SaO2明显降低，仍不表现发绀呼吸形态、呼吸姿势、胸廓起伏、呼吸肌参与程度；呼吸、脉搏、血压、指氧饱和度、血气分析检测结果。 通过指氧饱和度估计氧分压： 指氧饱和度95%,氧分压小于80mmHg; 指氧饱和度90%,氧分压小于60mmHg; 指氧饱和度大小不能真正反映组织供氧情况，只能作为参考,肺循环,肺循环：从体循环回心的静脉血
13、，从右心房进入 右心室。当心室收缩时，血液由右心室 射出，经肺动脉入肺，再经肺动脉分支 进入肺泡周围的毛细血管网进行气体交 换，使静脉血变成动脉血，再经肺静脉 出肺注入左心房。特点：路程短，只通过肺，主要是使静脉血转变 成含氧丰富的动脉血。,视诊,正常人心前区：与右侧相应部位基本是对称的。 心前区隆起多见于先天性心脏病 、儿童期患心脏病者或大量心包 积液。 心尖搏动：正常成人位于第五肋间，左锁骨中线 内侧0.5-1.0cm 。,听诊评估心率,心脏听诊包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。听诊区：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣 第二听诊区 、三尖瓣区。二尖瓣区：心尖部，位
14、于左锁骨中线内侧第5肋间处，心 尖搏动最强点心率：正常成年人心率60-100次/分 窦性心动过缓：60次/分 窦性心动过速：100次/分,听诊评估心律,心律和心音：正常成人节律是规则的。通常情况 下只能听到第一心音和第二心音。 临床听诊常见心律失常：期前收缩、心房颤动。 期前收缩的听诊特点：提前出现一个心脏跳动， 第一心音明显增强，第二心音大多减弱， 并伴有该次脉搏减弱或消失。 心房颤动的听诊特点：心室率快慢不一，心率和 脉率不一,颈静脉充盈,正常成人卧位时颈静脉充盈度不超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3处，而立位或坐位时不见充盈若取30-45度的半卧位时颈静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒
15、张，提示静脉压升高，常见于右心衰、心包疾患及上腔静脉综合症。,血管检查脉搏,血管检查包括脉搏、血压、血管杂音和周围血管症。可选择桡动脉、肱动脉、股动脉及足背动脉。注意脉搏脉率、节律、强弱、脉波等。应两侧对照。,血管检查脉搏,脉率：正常成年人在安静、清醒的情况下为60- 100次/分脉律：正常人脉律规则。 心房颤动者脉律绝对不 规则、强弱不等、脉率少于 心率（脉搏短绌）。 二度房室传导阻滞可有脉搏脱落，称脱落脉。强弱：动脉缺失 脉搏难以触及 脉搏可及但很微弱，轻压不可及 正常,血管检查脉搏,脉波：正常、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉、重搏波、无脉等。 水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落。检查者紧握
16、患者的手腕掌 面，将其前臂高举过头顶， 可明显感知犹如水冲的急促有力的脉搏冲击 。见于甲亢、严重贫血、主动脉瓣关闭不全 等。 交替脉：节律规则而强弱交替的脉搏。是左室心力衰 竭的重要体征之一。 奇脉（吸停脉）： 吸气时脉搏明显减弱或消失，系左 室搏血量减少所致。见于心包缩窄、 心脏压塞等。 无脉：即脉搏消失。见于严重休克、动脉闭塞等。,血管检查血压,通常测量右上肢肱动脉血压。下肢血压较上肢血压可高20-40mmHg 。在安静、清醒的条件下采用标准测量法，至少3次非同日血压的收缩压达或超过140mmHg，和（或）舒张压达到90mmHg,即可认为有高血压,心源性水肿（一）,心源性水肿主要是右心衰竭
17、的表现。发生机制：有效循环血量减少、肾血流量减少， 继发性醛固酮增多引起水钠储留及 静脉淤血，毛细血管滤过压增高， 组织液回吸收减少所致。程度：可由于心力衰竭程度而有所不同，可自轻 度的踝部浮肿到严重的全身性水肿。特点：首先出现于身体下垂部位、水肿为对称性 、凹陷性。,心源性水肿（二）,凹陷性水肿，应评估水肿的程度。评估时指压水肿处，观察皮肤的凹陷程度和恢复情况。1+轻度水肿，凹陷2mm,并且迅速恢复。2+中度水肿，凹陷2-4mm，在10-15秒内恢复。3+中重度水肿，凹陷4-6mm，需要1分钟才能恢复4+重度水肿，凹陷6-8mm，2-5分钟恢复。,心功能分级,心功能分级法是1964年纽约心脏
18、学会（NYHA）根据诱发 心力衰竭症状（疲乏、心悸、气短或心绞 痛）所需的活动量将心功能分为l4级这一 标准在临床上至今仍广泛应用。心功能一级（心功能代偿期）无症状，体力活动不受限制心功能二级（一度心功能不全）较重体力活动则有症状， 体力活动稍受限制。心功能三级（二度心功能不全）轻微体力活动即有明显症 状，休息后稍减轻，体力活动大受限制。心功能四级（三度心功能不全）即使在安静休息状态下亦 有明显症状，体力活动完全受限。,心源性呼吸困难,由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重，有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化心脏病等。,心源性呼吸困难,
19、劳力性呼吸困难：体力活动时呼吸困难，休息后缓解。这通 常是充血性心力衰竭的一个早期征兆。夜间阵发性呼吸困难：是左心衰竭的典型症状。病人在夜间 就寝时，因平躺使右心回心血量增加 ，但左心又无法有效地将血泵出，致 使肺淤血，病人因感胸闷、气急而惊 醒，被迫坐起 。轻者数分钟可缓解， 重者可出现“心源性哮喘”。端坐呼吸：卧位时呼吸困难加重，坐位时减轻。当病人病情 较重时，往往被迫采取半坐卧位或端坐体位呼吸,心悸,心悸是指自觉心跳或心慌的一种不适症状。 可见于心脏病，但与心脏病不能等同，心悸不一定有心脏病，心脏病患者也可不发生心悸。,心源性晕厥,心源性晕厥系由于心排血量骤减中断或严重低血压而引起脑供血
20、骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失。心脏供血停止5-10秒以上可发生晕厥，超过15秒则可出现抽搐，称阿斯综合征。阿-斯综合征(Adams-Stokessyndrome)即心源性晕厥是由于心排出量急剧减少，致急性脑缺血所引起的晕厥及(或)抽搐。最初描述的阿-斯综合征是指心动过缓病人发生的晕厥和抽搐。广义上说阿-斯综合征是指任何原因的心排出量突然锐减而引起的急性脑缺血综合征。,胸痛,急性胸痛的重要性首先在于它是几种致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征、急性主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸。评估其部位、性质、持续的时间、影响疼痛的因素、伴随的症状。,其他,心电图检查、心电监测。如果患者存在血容量不足或心功能不全时，还可以监测中心静脉压、尿量、颈静脉充盈情况及皮肤的温度、湿度、指脉搏氧饱和度、活动能力、休息卧位等。,感言,不断实践、不断总结、并不断丰富自己的理论知识,实践与理论相结合,才能更好地运用和掌握护理评估警觉于任何的不正常护理工作是不断执行评估的过程，分起始评估（即入院评估）和持续评估 用整体的观念去对待病人,
