1、肺 结 核 病 概 论,主讲人：康志均,2,主要内容,一肺结核概述二诊断方法 三诊断程序 四临床分型及诊断要点 五肺结核诊断记录方法六鉴别诊断,3,诊 断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,4,（一）诊断方法,病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史 影像学检查:可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、动态发展情况。 痰菌检查: 诊断结核最可靠依据。 也是制定化疗方案和判断疗效最主要的指标 。 阳性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。,5,（一）诊断方法,结核菌素试验：试验人体对结核的型变态反应 其他实验室检查：Blood-
2、Rt、ESR、 Tb-IgG、IgM 纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗。淋巴结活检经皮肺穿刺活检,6,诊断方法- X线特点,病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。,7,诊断方法- X线特点,浸润病灶 云雾状、淡薄、边缘模糊阴影,8,干酪病灶 密度较高、浓密不一,诊断方法- X线特点,9,空洞 病灶出现透光区,诊断方法- X线特点,10,纤维钙化、硬结病灶 斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚,诊断方法- X线特点,11,病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。,诊断方法- X线特点,12,
3、反复多次检查（3次） 涂片抗酸染色： 5000 10000条/ml 集菌：10000条/ml 培养：生长慢，4-6周 药物敏感性测定： PCR-Tb-DNA,诊断方法- -痰菌检查,13,OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000方法：选择左前臂屈侧中上部1/3处皮内注射,诊断方法- 结核菌素试验,14,判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2） 5mm（） 59mm弱阳性（+） 10-19mm阳性（+）
4、20+mm或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（+）,结核菌素试验,15,结核菌素试验,临床意义： 5IU阳性, 成年人表示曾受结核菌感染, 不一定患病,(我国成年人70+%阳性) 3岁儿童, 提示有活动性结核 强阳性(+), 代表有活动结核 5IU(), 一周后重复(增强)试验仍(),可除外结核感染。,16,结核菌素试验,临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性： 受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂和激素 免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、 HIV、结节病等） 少数老年人 无反应性结核病,17,诊断方法-实验室检查,血象：一般正常，淋巴分类，型WBC可或 血沉：上升提示活动性，
5、正常者不能排除活动性 结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）,18,诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,19,（二）诊断程序,（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查 （2）x线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核 （3）确定有无活动性结核：x线是否有炎 性成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰,20,诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,21,2004年新的结核病分类标准： 1：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎 5：肺外结核6：菌阴肺结核,（三）临床分型及
6、诊断要点,22,1.原发型肺结核（Primary tuberculosis）,包括原发综 合征、胸内淋巴结结 核；,哑铃征,23,2. 血行播散型肺结核,急性血行播散型肺结核 亚急性血行播散型肺结核 慢性血行播散型肺结核,24,25,急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis ）,26,亚急性血源播散性肺结核,27,3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis ）,多见于成年人，病程长、易反复，是临床最常见的类型X线特点：具多态性、好发于上叶尖后段和下叶背段以浸润病灶、空洞、结核球、干酪肺炎、纤维空洞为主病变。 包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干
7、酪性肺炎、空洞性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核,28,浸润型肺结核:,浸润渗出性结核病变和纤维干酪病变多发生在肺尖、锁骨下X线特点:小片状或斑片状阴影，可融合形成空洞。,29,右上肺浸润性肺结核,30,空洞型肺结核,-引流支气管-形成溶解性空洞.洞壁多规整.-引流支气管半堵塞-形成活瓣-张力性空洞 -引流支气管-支气管播散.,干酪病变溶解,31,右上肺空洞性肺结核,32,肺结核球,1.干酪病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成.2.临床多无症状3. 80%的结核球周围有卫星灶,33,干酪性肺炎,1.多数起病急,症状重.长期高热伴胸疼 2.多发生在机体免疫力低下和体质弱又受到大量结核菌感
8、染的患者3.X线:呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影.易发生空洞.4.痰结核菌多阳性,34,慢性纤维空洞性肺结核,病程长,反复进展恶化,肺组织破坏严重,肺功能差.双侧或单侧出现纤维厚壁洞和广泛的纤维增生,造成不可逆的组织器官改变 X线可见:气管移位,肺门抬高.肺纹理呈垂柳样,患者肺组织收缩纵隔向患侧移位,胸膜沾连,胸廓塌陷,肋间变窄和代偿性肺气肿常耐药,治疗困难,费用高,愈后差.,35,4. 结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）,包括干性、 渗出性、 结核性脓胸；,36,5. 肺外结核,以感染器官 命名（肠、 肝、肾、骨、 脑膜结核等）,37,菌阴肺结核,1. 典型肺结核临床症
9、状和胸部x线表现 2. 抗结核治疗有效 3. 临床排除其它非结核性肺疾病 4. PPD强（）、Tb抗体（） 5. PCR和探针检测（）6. 肺外组织病理证实Tb 7. 支气管肺泡灌洗液检出抗酸菌 8. 支气管或肺组织病检证实结核病变 具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。,诊断标准,38,诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,39,（四）肺结核诊断记录方法,病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。,40,痰菌结果 涂（+）（）， 集（+）（）， 培（+）（）， 未查， 无痰,治疗状态纪录 初治：既往未用抗结核药
10、治疗，规律用药疗程未结束或用药时间1月患者。 复治：不规则治疗大于1个月、复发病例、初治失败病例,（四）肺结核诊断记录方法,41,记录举例： 继发型肺结核（空洞型）双上涂（）复治血行播散型肺结核（急性） 双上中下 涂（） 初治,（四）肺结核诊断记录方法,按病变分类类型、范围及部位、痰菌情况、化疗史程序书写必要时可在类型后加括号说明（急性、慢性、空洞、干酪性肺炎），可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写,42,鉴别诊断,慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺脓肿 结节病 淋巴瘤 肺癌发热性疾病（伤寒、白血病）,43,主要内容,一、肺功能的生理功能二、肺功能的测量方法,44,肺功能的生理功能,a
11、.通气功能 1.呼吸功能 b.换气功能肺功能 a.防御功能 2.非呼吸功能 b.代谢功能,45,肺功能的生理功能,（一）肺容积和容量及其组成1.潮气容积（tidal volume, VT），平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。2.补吸气容积（inspiratory reserve volume, IR）平静吸气后尚能吸入的最大气量。3.补呼气容积（expiratory reserve Volume, ERV）平静呼气后尚能呼出的最大气量。4.残气容积（residual volume, RV）最大呼气后残留在肺内的气量。 以上四种为基础容积，彼此互不重叠,46,肺功能的生理功能,5.深吸气量（ins
12、piratory capacity, IC）平静呼气后所能吸入的最大气量。6.肺活量（Vital capacity, VC）最大吸气后能呼出的最大气量，由ICERV组成。7.功能残气量（functional residual capacity, FRC）平静呼气后肺内所含有的气量，由RVERV组成。8.肺总量（tatal lung capacity, TLC）最大吸气后肺内所含的所有气量，由VCRV组成。以上四种容量是由二个或二个以上的基础容积组成,47,肺功能的测量方法,（二）测定方法1潮气容积、深吸气量、补呼气容积和肺活量，可用肺量计直接测定。2功能残气量及残气容积：用间接方法测定 1肺泡氮清洗法功能残气量测定 2重复呼吸氦稀释法 3全身体积描记法3肺总量：可由VC+RV或ICFRC求得。,48,THANK YOU,
