1、机械通气的营养支持,ICU 胡志华,老年痴呆,心肌病猝死,运动神经元病,车祸植物人2年,急性重症胰腺炎,概述,临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史 临床营养支持的理念不仅被广大医学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命,概述,营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进病人早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度 不恰当的营养支持则不仅疗效不明显，而且并发症很多,概述,MV患者，特别是人工气道MV患者常存在高分解代谢，且多不能正常进食，因此容易出现营养不良或营养不足；而营养不良又容易导致代谢障碍和脏器功能异常，影响MV治疗过程和撤机过程，并最终影响
2、患者的预后。,营养不良与机械通气,COPD 27-71%呼吸衰竭 60%，需要MV者则 74%,大量统计资料显示：临床上我们每日供给的能量、蛋白质及碳水化合物分别占需要量的 70%、26%、51%。,机械通气时患者营养不良的发生情况,营养不良发生的原因,胃肠道功能障碍摄入不足呼吸功增加机体代谢增强心输出量降低,营养状态的评价,所谓营养评定就是对病人营养状态进行全面的估价（一）静态营养评定1、躯体方面 脂肪存储量的测定： 三头肌皮肤折褶厚度（TSF） 成人平均理想值为： 男：12.3mm； 女：16.5mm。,骨骼肌量的测定： 上臂肌肉周径（MAMC）：又称臂肌围。臂肌围（cm）臂围径(cm)T
3、SF (mm)0.314理想值：男性24.8 cm，女性21.0 cm。 肌酐高度指数（CHI）：正常成人为：1.09，营养不良时为0.5。,三头肌皮皱厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF,2、反映内脏蛋白代谢的指标：血清蛋白质 血清白蛋白（ALB） 转铁蛋白（TEN） 视黄醇结合蛋白（RBP）和甲状腺素结 合前白蛋白（TBPA）免疫功能测定： 迟发型皮肤超敏反应（DHT） 总淋巴细胞计数（TLC） 补体水平测定,1、体重 理想体重百分率实测体重理想体重100 2、氮平衡 比较每日摄入的氮量与排出的氮量称为氮平衡
4、测定。 摄入氮量(g/d)输入营养液含氮量(g/L)输入营养液量(L/d) 24小时排出氮量 24小时尿素氮(g)+12(g)（粪、汗）+2(g)（其他尿氮） 氮平衡摄入氮量(g/d)尿中尿素氮(g/d)+3 3、电解质平衡,（二）动态营养评定,营养不良的分类和特征,1成人消瘦型营养不良(adult marasmus)： 称能量缺乏型，表现为人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常,2低蛋白血症型营养不良 (hypoprotein malnutrition)，又称水肿型或恶性营养不良(Kwashiorkor)：为蛋白质缺乏型主要表现为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，但人体测量
5、指标值基本正常。,3混合型营养不良(mixed malnutrition)：兼有上述两种类型的特征，属蛋白质-能量缺乏型。是一种重的营养不良，可伴有脏器功能障碍，预后较差。,机体能量储备及消耗,机体的能量储备主要是糖和脂肪，而蛋白质在体内无储备，它是各器官和组织的组成成分。若蛋白质作为能源被消耗必然会使器官功能受损，因此蛋白质不能作为能源物质来考虑。人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算。,正常人体能量的需求,正常情况下机体所需的能量来自体内能源物质的氧化，而这些能源物质一方面来自机体储备，另一方面来自摄入的外源性营养物质,1能量的计算,Harris-Bendeict公式至今一直作为临床上计算机
6、体基础能量消耗(BEE)的经典公式：男： BEE(kcald)=66.4730+13.7513W+ 5.0033H-6.7750A女： BEE(kcald)=655.0955+9.5634W+ 1.8496H-4.6756A W：体重,Kg； H：身高 cm ； A：年龄，年,2碳水化合物,对正常成人来说，大多数饮食中，碳水化合物提供35-70非蛋白质热量每天碳水化合物摄入不应超过7gkg,3脂肪,脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪供能应占总能量的20-30(应激状态可高达50)。,每天脂肪摄入不应超过2gkg。其中亚油酸(6)和-亚麻酸(3)
7、提供能量占总能量的1%2%和0.5时，即可满足人体需要。,蛋白质（氨基酸）,1正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8-1.0g/kg，相当于氮0.15gkg2氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地分解进行更新。氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源3在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)的比例一般应保持在100150：1,营养支持概念的发展,早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充 后来发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显
8、著不同的影响,营养支持概念的发展,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分,营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归,营养支持原则,对危重症尤其是上机的病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机,营养支持原则,需考虑不同原发疾病、不同阶段的代
9、谢改变与器官功能的特点 任何形式的营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖,营养支持途径与选择原则,肠外营养支持（parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径） 肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径）,营养支持途径与选择原则,随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）,营养支持途径与选择原则,上机病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人，有回顾性调查显示仅有50左右接受EN的重症病人可达到目标喂养量（25 kcal/kgd
10、ay）,机械通气病人能量补充原则,合理的热量供给是实现病人有效的营养支持的保障,肠外营养支持（PN）,肠外营养的适应证,1胃肠道梗阻2胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除70-80；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7天3严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型 营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐 受肠内营养4高分解代谢状态：机械通气、感染等,肠外营养的禁忌证,1胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可 恢复胃肠功能者2不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏 迷病人3需急诊手术、术前不可能实施营养支持者4心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者,经肠外补充的主要营养素
11、及其应用原则,完全肠外营养液的成分,碳水化合物：最常用葡萄糖。需依赖胰岛素， 利用率低，二氧化碳产生增加。脂肪：需用脂肪乳剂。主要由植物油、乳化 剂和等渗溶液组成。氨基酸：为蛋白质和其他生物活性物质的合 成提供氮源。维生素：分脂溶性和水溶性两大类。无机盐：提供电解质和微量元素。,营养液的配制与输注,营养液的配制已经标准化，更加安全、可靠、有效。在标准净化的配制台上，应用“三升袋”进行营养液的配制，用输液泵进行24小时输注。,碳水化合物,碳水化合物是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖 葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量 ，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质 每天需
12、要量100g,葡萄糖代谢生成CO2，故其供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能,碳水化合物,葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50，联合强化胰岛素治疗控制血糖水平,脂肪乳剂,脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源 脂肪可供给较高的非蛋白质热量 长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型,脂肪乳剂,LCT提供必需脂肪酸（EFA）MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成,脂肪乳剂,危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的4050，11.5gkgd 高龄及合并脂肪代谢
13、障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用,脂肪乳剂,脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加。,脂肪乳剂,美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时,氨基酸/蛋白质,一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）EAA与NEAA的比例为1: 11: 3,氨基
14、酸/蛋白质,ICU病人人体测量结果提示氨基酸的需要量供给至少应达到1.21.5 g/kgday高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化重症病人营养支持时的热氮比可降至150-100kcal:1gN。,水、电解质的补充,营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质,水、电解质的补充,每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷营养支持时应经常监测,维生素与微量元素,重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗 氧化物质,肠外营养支持途径
15、与选择原则,中心静脉外周静脉,肠外营养支持途径与选择原则,ICU病人多选择经中心静脉途径营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径,肠外营养支持途径与选择原则,经中心静脉途径包括锁骨下静脉颈内静脉股静脉外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）,完全肠外营养的并发症,代谢性并发症1、低血糖症速度慢、胰岛素量偏大。2、高渗性非酮症昏迷： 为TPN最危险的代谢并发症，多因葡萄糖 输注过浓或过快所致，死亡率可高达20 40。3、其他代谢性并发症：水电酸碱平衡失调、微量元素缺乏等。,感染性并发症
16、 最常见和最危险的并发症是败血症，其发病率为233。 最常见的细菌是表皮葡萄球菌。 导管和导管穿刺孔、营养液的配制和输注 过程是细菌入侵和增殖的常见部位和原因。中心静脉导管的并发症 包括气胸、空气栓塞、导管堵塞、血栓形成等。其他并发症。,肠内营养支持（EN）,肠内营养适应证及其优点,1口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持2要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷,肠内营养适应证及其优点,3营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节4长期持续应用全肠外
17、营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用,肠内营养适应证及其优点,5肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加6在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显7肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理,肠内营养的禁忌症,急性胃肠粘膜病变肠梗阻肠道缺血、坏死 严重腹胀、腹泻 腹腔间室综合症,肠内营养途径选择与营养管放置,（1）经鼻胃管途径：用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简
18、单、易行缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加,肠内营养途径选择与营养管放置,（2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高,肠内营养途径选择与营养管放置,（3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人,肠内营养途径选择与营养管放置,（4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，
19、并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置,肠内营养途径选择与营养管放置,优点：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人,肠内营养途径选择与营养管放置,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,头高位 -减少误吸，及其相关肺部感染 严密检查胃腔残留量 ，通常需要每6小时抽吸一次，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,以下措施有助增加对肠内营
20、养的耐受性： 胃潴留200ml或呕吐的病人，可加用促胃肠动力药物营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器,常用肠内营养的制剂选择,营养制剂的选择,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,肠外营养,无,是,否,有,否,经口进食(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,是,是,否,否,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,否,高血糖？,低糖配方,是,否,与肠内营养支持有关的并发症,胃肠并发症 机械性：官腔堵塞、误吸 胃肠性：腹泻、恶心呕吐、便秘 代谢性：高糖、高钠（钾）、低钠（钾）肝功能损害与营养支持有关的高碳酸血症,特殊营养素,谷氨酰胺-3脂肪酸精氨酸,营养支持方案的选择,体重丧失10% LC3W ALB10D,营养时间2W,食欲是否正常,管饲,进食,PN,TPN,是,是,否,是,否,否,是,是,否,否,营养与脱机,营养不良？过度喂养？,作业,如何评价上机患者的营养支持？,Thank You！,
