1、前列腺增生,合肥市二院ICU 吴晓涓,病例介绍,3床，钱汉璋，男，85岁，住院号1202469 2月13号入院 主诉：排尿困难2年，加重半月余 现病史：患者在2年前无明显诱因下出现排尿困难，近年来 症状加重，出现尿线变细、排尿等待、尿终滴沥 夜尿45次 。近半月症状加重，出现尿频、尿失 禁、肉眼血尿伴膀胱区及尿道口疼痛。B超检查 示：前列腺增生，膀胱结石。后拟“前列腺增生、 膀胱结石、急性膀胱炎、血尿待查”收住入院 既往史：有糖尿病史、高血压、白内障病史数年,病例介绍,体格检查：T36.8 P74次 R20次 BP15585mmHg专科情况： 肾区：不膨隆，双侧对称，肾脏未触及 输尿管行径区：
2、无压痛及叩击痛 膀胱区：膨隆，叩诊膀胱充盈明显，触动阳性，压痛阳 性，无肿块。 前列腺肛检：肛门括约肌张力正常 前列腺增大度 无结节，光滑，质韧，无触痛，中央沟消 失。 B超检查：前列腺增生，膀胱结石 尿常规：RBC+ 初步诊断：前列腺增生，膀胱结石，急性膀胱炎，血尿待查，高血压病， 2型糖尿病,病程记录,2.15 术前肺功能差，请呼吸科会诊2.18心内科会诊后加用口服药物继续降压治疗，呼吸科会诊后建议加强抗感染和化痰治疗，神经内科会诊后建议加强术中及术后监测，手术风险高。现遵医嘱执行，完善术前准备，择期手术。2.21 术前讨论：患者诊断明确，手术指征明确，术前常规检查未发现手术绝对禁忌，可安
3、排近期行TURP术。因患者高龄，合并脑梗塞、高血压、心功能不全等疾病，手术风险相对较大，术前详细告知。另患者可能合并膀胱结石，如发现膀胱结石行大力钳碎石术，取得患者及家人理解后可安排手术。,病程记录,2.22 心脏彩超示左室舒张功能减退，二尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度返流，轻度肺动脉高压 拟明日上午会诊麻醉下行TURP+大力钳碎石术 2.23 患者有咳嗽咳痰，呼吸科会诊后认为患者可能存在 肺部感染，手术风险较大，建议抗感染、化痰治疗，复查肺部CT，已执行，手术延期进行。 2.28 患者复查血糖正常，血压控制平稳，原拟今日手术治疗，复查双肺CT示双侧肺炎，故暂停手术，加用阿奇霉素，加强抗感染治疗，
4、观察病情。 3.2 痰培养：恶臭假单胞菌。予停原抗生素，加用敏感药物美罗培南抗感染治疗,病程记录,3.7 复查双肺CT示肺炎较前明显吸收，左侧少量胸腔积液，两侧胸膜粘连钙化3.8 12:28 转科记录 患者1小时前突然出现神志恍惚，胡言乱语，瞻望状态，急查心电图示:左前分支传导阻滞 末梢血糖正常，经我科会诊后转入我科。入科查体：HR 75次，R16次，BP15080mmHg.神志清楚，精神一般，左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏。右侧瞳孔直径2.0mm，晶状体浑浊，对光反射迟钝。伸舌居中，口唇不绀，颈软，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹（-），四肢肌力，肌张
5、力正常，双侧巴氏征（-）。急查血气示：PH7.41 PCO2 43.7mmHg , PO2156mmHg CT检查示：多发性腔隙性脑梗塞，脑萎缩,病程记录,3.8 转入科诊疗计划 ：1 继续完善相关检查，明确病因 2 重症监护，吸氧，头孢噻亏抗感染，醒脑静促醒，氨溴索化痰，营养支持等 3 必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸，中心静脉置管监测右心负荷3.9 患者右眼球结膜充血，双眼角膜混浊、溃疡、血管爬行，请眼科急会诊，诊断：双眼角膜炎、白内障予左福康滴眼3.10 辅检示肝肾功能异常，注意定时复查。痰涂片示革兰阳性球菌，杆菌，今日加阿奇霉素抗革兰阳性菌。3.13 能按时进食，血糖控制良好，停用泮托拉
6、挫。3.14 转科继续治疗,概述,良性前列腺增生症（BPH），简称前列腺增生，又称为良性前列腺肥大。老年男性的常见病。一般35岁开始增生，50岁出现症状。组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生，引起老年男性排尿障碍为主的下尿路症状。,8-20克,形似栗子倒锥形膀胱与骨盆之间包绕尿道前列腺部纤维肌肉腺体,前列腺分为外周区,中央区和移行区,增生发生在仅占前列腺总体积5%的移行区,外周区则是前列腺癌的发生区,病因,病因尚不完全清楚，目前公认:老龄和有功能的睾丸是发病的基础。随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌激素水平的改变和失去平衡是前列腺增生的重要因素。,尿道伸长,变窄,阻力增大,机械性梗阻,前列腺内受
7、体增加,活性增加,平滑肌紧张,前列腺张力增大,下一页,前列腺增生,动力性梗阻,病理生理,上页,膀胱结构和功能改变,尿道阻力增加,膀胱下尿路梗阻的症状和体征,排尿迟缓 尿线细、无力排尿费力尿终滴沥,急、慢性尿潴留充盈性尿失禁输尿管返流,肾积水肾功能受损,继发尿路感染和结石,临床表现,症状： 尿频:最常见的早期症状，尤夜尿次数增多。 进行性排尿困难:最重要的症状。起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。 尿潴留:病人可因受凉、饮酒、劳累等诱发腺体充血水肿发生急性尿潴留。 其他症状:血尿、并发感染或结石可有膀胱刺激症状。少数后期有肾积水、肾功不全。长期排尿困难者可并发
8、痔、脱肛及疝等。 体征：直肠指检可触及增大的前列腺，表面光滑、质韧、有弹性，中间沟消失或隆起。,辅助检查,B超：可测量前列腺体积，正常234cm。内部组织结构是否突入膀胱。直肠超声检查更准确，腹壁超声可测膀胱残余尿量。尿流动力学检查：可确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。血清前列腺特异抗原(PSA)：用以排除合并前列腺癌。肛门指诊：诊断前列腺增生的 重要检查手段。,处理原则1.非手术治疗,（1）无明显前列腺增生症状和无残余尿者需门诊随访，定期复查，每年至少一次。（2）药物治疗（3）其他：激光治疗绿激光 经尿道气囊高压扩张术 经尿道高温治疗 体外高强度聚焦超声,手术方式：1、经尿道前列腺电切术（T
9、UR-P）2、耻骨上经膀胱前列腺切除术3、耻骨后前列腺切除术,2.手术治疗,护理诊断,恐惧/焦虑:与角色地位受到威胁、环境陌生有关。有感染的危险:与尿路梗阻、留置导尿、免疫力低下有关。排尿型态异常:与膀胱出口梗阻、逼尿肌损害、留置导管有关。有皮肤完整性受损的危险：与高龄，糖尿病有关。知识缺乏：与年龄，文化程度有关。,P（3.8）恐惧/焦虑I 1 做好入院宣教，介绍环境，医护人员 2 做到“四轻”，避免声光刺激 3 减少医疗护理操作带给患者的不适感 4 加强与患者沟通交流，倾听不适主诉 5 做好基础护理，使患者感到舒适 6 遵医嘱给予镇静安眠药物，保证患者休息 O (3.9) 患者无不适主诉,P
10、(3.8) 有感染的危险I 1 导尿管消毒每日两次，尿袋定期更换。 2 观察引流尿液的颜色、性质、量，有异常及 时报告医生。 3 定期做尿常规化验。 4 定时测体温，遵医嘱使用抗生素。 O(3.13) 患者尿管通畅，未发生尿路感染,P（3.8）恐惧/焦虑I 1 做好入院宣教，介绍环境，医护人员 2 做到“四轻”，避免声光刺激 3 减少医疗护理操作带给患者的不适感 4 加强与患者沟通交流，倾听不适主诉 5 做好基础护理，使患者感到舒适 6 遵医嘱给予镇静安眠药物，保证患者休息 O (3.9) 患者无不适主诉,P（3.8） 知识缺乏I 1告知病情，取得合作 2加强健康教育 O （3.13）患者获得
11、疾病相关知识,术后护理,一般护理（体位、饮食、会阴护理）病情观察膀胱冲洗的护理膀胱痉挛的护理并发病的预防和护理,TUR 综 合 征,原因：由于电切不是在直视下进行，为保持手术野清 晰和冲出切割下的组织，必须在电切过程中不 断进行冲洗，大量的冲洗液被吸收使血容量急 剧增加，形成稀释性低钠血症和水中毒。 症状：病人烦躁不安、恶心、呕吐、 抽搐、昏睡，严重者肺水肿、脑 水肿、心力衰竭等。预防：术中严格控制手术时间和冲洗液量治疗：应减慢输液，利尿脱水，给高渗 盐水等对症治疗。,返回,健康教育,生活指导康复指导心理指导,治疗药物治疗,1受体阻滞剂:特拉唑嗪、哈乐、高特灵。可降低平滑肌张力，减少尿道阻力。
12、5-还原酶抑制剂:保列治(非那雄胺)、爱普列特。降低前列腺内双氢睾酮的含量使前列腺缩小。激素:已烯雌酚、苯甲雌二醇、黄体酮。降低胆固醇药物,返回,心理指导,前列腺切除术后常会出现逆行射精，但不影响性交。少数病人出现阳痿，可先采取心理治疗，同时查明原因，作针对性治疗。,生活指导,应避免受凉、劳累、饮酒、便秘以防急性尿潴留。避免久坐。经常参加体育锻炼。应及时、彻底治疗前列腺炎、膀胱炎与尿道结石症等。术后加强营养，进食含纤维多、易消化的食物，保持大便通畅，预防便秘。术后12个月内避免剧烈活动，如跑步、骑自行车、性生活等，防止继发性出血。,康复指导,术后前列腺窝的修复需36个月，因此术后可能仍会有排尿
13、异常现象，应多饮水，定期化验尿、复查尿流率及残余尿量。指导病人有意识地经常锻炼提肛肌，以尽快恢复尿道括约肌功能，防止溢尿。方法是：吸气时缩肛，呼气时放松肛门括约肌。,膀胱冲洗护理要点,膀胱冲洗适用于前列腺摘除术或前列腺电切术后，膀胱手术后，膀胱肿瘤电切术后及长期留置导尿的病人。经导尿管或膀胱造瘘管内进行冲洗。冲洗液一般选用等渗盐水。手术后一般需要持续膀胱冲洗3-7天，冲洗速度，可根据尿色而定，色深则快、色浅则慢。随冲洗持续时间延长，血尿颜色会逐渐变浅，若尿色深红或逐渐加深，说明有活动性出血，应及时通知医生处理。确保冲洗管通畅，若引流不畅应及时行高压冲洗抽吸血块，以免造成膀胱充盈或痉挛加重出血。准确记录尿量、冲洗量和排出量。,谢谢聆听,
