1、第二节 死亡伦理,-第23组,死亡与,一、我国传统的死亡观,儒家的死亡观道家的死亡观佛教的死亡观,儒家认为：“人命至重，有贵千金。”“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。” 儒家认为，“死生有命，富贵在天。”（论语颜渊） “不知命，无以为君子。”（论语尧曰）孟人说：“莫非命也，顺受其正。” 尊重人的生命，不惧怕死亡，舍生取义 “信天命”是其核心内容,老子认为：“出生入死”。 老子在道德经50章中指出：“生之徒，十有三；死亡徒，十有三；人之生，运之于死地，亦十有三。夫何故？以其生生之厚”。 庄子在妻子死时“鼓盆而歌”。,佛教论死，讲的是因果报应，轮回转世。 佛教提出的人生是苦海，尘世没有真正
2、的快乐，只有来世进入“天国”，轮回再生，才有欢乐和幸福。,二、死亡与死亡标准,（一）死亡的本质 何谓死亡？死亡的本质究竟是什么？从死亡这一客观现象来看，它所带来的后果不外乎两种：死亡是生物学生命的终止，即死亡是生物学新陈代谢的停止；死亡是人类中个体存在的完全结束。总之，死亡告诉人们这样一个残酷的事实：死亡是人的本质特征的消失，是机体生命活动过程和新陈代谢的终止。死亡的实 质是人的自我意识的消失，它是生 命过程的一部分。,（二）医学上死亡分期,濒死期：这是死亡过程的开始阶段，也称临终状态临床死亡期：是濒死进一步发展的阶段，宏观上是人的整体生命活动已停止，微观上组织代谢过程仍在进行生物学死亡期，是
3、死亡过程的最后阶段，是中枢神经系统和重要生命器官的消亡过程不可逆发展的结果,（三）传统心肺死亡标准,在传统的死亡概念中，长期以来都是把心、肺功能看作是生命最本质的东西： 生命结束、死亡来临的时刻就是心脏停止跳动，呼吸停止。古代和现代医学都是如此，死亡成为心跳、呼吸停止的代名词，即人们常说的心肺死亡标准,（四）脑死亡及其标准,脑死亡是指某种病理原因引起脑组织缺血、缺氧、坏死，致使脑组织功能和呼吸中枢功能达到不可逆转的消失阶段，最终导致病理性死亡。目前，世界上较有权威性的脑死亡判定标准是1968年美国哈弗医学院特设委员会的标准，简称“哈佛标准”。,脑死亡哈佛标准,不可逆的深度昏迷：病人完全丧失了对
4、外部刺激和身体内部需求的所有感受能力。自主呼吸停止：人工呼吸时间停止3分钟仍无自主呼吸恢复的迹象，即为不可逆的呼吸停止。脑干反射消失：瞳孔对光反射、角膜反射、眼运动反射（眼球前庭、眼球头部运动等）均消失，以及吞咽、喷嚏、发音、软腭反射等由脑干支配的反射一律消失。脑电波平直或等电位。 凡符合以上标准，并在24小时或72小时内反复多次检查，结果一致者，即可宣告其死亡。但同时规定，服用过镇定剂、低温（低于32）或其他代谢原因导致的可逆性昏迷除外。对婴幼儿的脑死亡诊断必须慎重。,1、能够及时地抢救假死状态的患者，维护了人的生命2、为处置脑功能处于不可逆而有心跳的患者提供了科学依据，有利于节约卫生资源3
5、、有利于器官移植的开展,第三节 放弃治疗与安乐死,沈殿霞,陈晓旭,一、无效治疗和放弃治疗,1.无效治疗和放弃治疗的定义2.无效治疗和放弃治疗的判定标准3.无效治疗和放弃治疗的伦理争论,无效治疗：凡不能达到治疗目的的治疗措施均可被认为是无效治疗凡对于不可治愈的患者,为了不再人为地延长其生命而终止有效治疗措施,任其自然死亡,即为放弃治疗,无效治疗和放弃治疗的判定标准,临床医学标准,伦理标准,无效治疗或放弃治疗的医学判定应建立在对病情的准确诊断、对愈后正确分析的基础上，这是无效治疗和放弃治疗判定的科学依据。在这方面,医生应是这一判定的核心力量。由于医学发展水平的局限,这些判断更多地依赖于医生的现有能
6、力和经验,而无法建立完全科学、量化的指标体系,从而导致不同的医生在无效治疗和放弃治疗的判定上会有非常大的差异。这种不确定性为医生的临床判断造成极大的困难,从而为无效治疗和放弃治疗的实施设置了障碍,在医生做出的医学判断基础上,人们的生命价值观成为无效治疗和放弃治疗判定的伦理依据。不同地域、不同文化背景、不同社会处境下的人,对生命价值的理解会有很大的差异。有人追求生命的时限,有人追求生命的质量,因为不同的追求,人们会对无效治疗和放弃治疗做出不同的认定和选择,由于患者及其家属拥有完全的医疗自主权,他们在无效治疗和放弃治疗的判定和决策中成为决定性的因素,无效治疗和放弃治疗的伦理争论,赞成者认为应该承认
7、拒绝或放弃无效治疗并不违背医学伦理的基本原则,这样做可以减少患者及其家属的痛苦,可以减少其心理和经济上的负担,避免由于过度治疗引起的家庭、社会和经济问题,防止把有限的医疗卫生资源耗费在已失去生命意义的过度治疗上。当一个人的生命完全靠技术去控制和干预,已失去生命本身意义的时候,他有拒绝接受无效治疗而选择放弃治疗的权利。放弃治疗的最终选择权利主要应属于患者而非他人。总之,终止无效治疗和放弃治疗体现了自主原则、生命质量和生命价值原则,尊重了患者的人权和自身利益,符合社会公益和公正原则,反对放弃治疗的伦理观点依然存在,认为放弃治疗实际上就是放弃努力拯救生命,是与医生职责相违背的,是与生命神圣论、人道论
8、、美德论、义务论相悖的;从患者及家属的角度看,放弃治疗会加重患者的心理负担和精神压力,也会使家属蒙受违背孝道的罪名;同时,也难免会出现个别别有用心的人,假借放弃治疗之名,行草菅人命之事,巴金,非诚勿扰,安乐死,经久不息的伦理风波,第一节 安乐死概述,死亡大致分为两类：一类是死亡在瞬间代替了生命，比如一个人在睡眠中死去，或者一个人因暴病或车祸等意外事故突然间离开了人世，这时痛苦仅仅是留给了仍活在世上的哀伤者另一类是到达死亡的生命有个临终期，这时生命必备的条件已经丧失殆尽，死亡成了一场苦难。在临终期，患者往往承受着剧烈的、难以忍受的痛苦，为了不再延长这种濒死的痛苦状态，人们提出以“安乐死”来适时地
9、结束其生命,大家心目中安乐死的过程？,某医院一位78岁的老年患者身患不治之症，住院3个月，病情不断恶化，无法挽救。病人周身疼痛，肌肉抽搐。由于痛苦，病人将自己身上抓得鲜血直流，甚至将舌头咬断，医生不得不在口腔内垫上棉花，并固定手脚。经医院讨论，同意患者本人要求，由3位医师及病员家属在场，撤去氧气，并注射一支致命药剂，老人在平静中离去。,1.什么是安乐死？,（一）安乐死的含义安乐死源于希腊语Euthanasia，即“无痛苦的、幸福的死亡”、“无痛致死术”。现在，安乐死尚没有统一的定义，Black法律字典认为安乐死是：“从怜悯出发，把身患不治之症和极端痛苦的人处死的行为或做法。”牛津法律指南的安乐
10、死定义是：“在不可救药的或病危患者自己要求下，所采取的引起或加速死亡的措施。”美国医学会认为安乐死的通常定义应当是：“出于仁慈的原因，以相对迅速并且无痛的方式造成不治之症和病痛患者死亡的行为。”韦伯新国际词典定义为：使病人脱离不治之症的无痛致死的行为。“1975年新哥伦比亚百科全书定义为：无痛致死或不阻止晚期疾病患者的自然死去。综上所述，从医学伦理学的角度，可以给安乐死下这样的定义：患不治之症的病人（包括脑死亡者）在危重濒死状态的时，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人或家属的合理要求下，经医生鉴定认可，用人为的医学方法使病人在无痛苦状态下度过死亡阶段而终结生命的全过程。,根据这一定义，我们可以明
11、确：安乐死是人的生命过程中死亡阶段的一种良好状况和达到这种良好状态的方法，而不是人的一种死因或一种致死手段。安乐死的目的在于避免死亡的痛苦的折磨，改变死亡前的自我感觉状态，维护死亡时的尊严。但在现实生活中，安乐死还远远没有被人们所接受，争议颇多。一部分人认为，如此做法是强制剥夺别人的生命权利，有悖于道德和人性；一部分人则认为，假如生命已不堪重负，正如古语“生不如死”所言，存在的意义又如何，当患者本人要求安乐死却不被接受是否也违反了人的意志；同时，也存在另一个问题，病危患者不能表达自我的意愿，谁又能代替患者决定他的生死权，关系到是否出于其他利益而萌出迫害动机而涉嫌谋杀。,2003年1月，王明成因
12、胃癌复发住进西安交通大学附属二院。癌细胞在腹腔内转移扩散，导致肝功能衰竭，肝腹水严重。6月9日，王明成向医生递交了一封请求安乐死的信,1986年6月23日，王明成的母亲夏素文因肝硬化晚期腹胀伴严重腹水，被送往汉中市传染病医院看到母亲痛不欲生的惨状，王明成和妹妹要求主治医生蒲连升对其母亲实行安乐死，并在处方上签名这是中国第一例安乐死案件,2.安乐死的历史发展,原始社会：人类生活条件较差，迫于生计常会杀死老弱病残以保证强者的生存中世纪时：管理者产生了，“让病人安然死去”的思想17世纪开始，人们越来越多地把安乐死指向医生采取措施让患者死亡，甚至加速患者死亡从19 世纪开始，安乐死作为一种减轻死者痛苦
13、的特殊医护措施在临床实践中应用,进入20世纪30年代，欧美各国都有人积极提倡安乐死，主张安乐死的人们还发起和组织运动。 1936年，英国率先成立了“自愿安乐死协会”，1939年9月，现代西方精神分析学派的创始人，奥地利心理学家弗洛伊德（Freud）自感疾病已无可挽救时，向医生提出安乐死的要求，他说：“如果我不能坚持活下去的话，你将尽力帮忙，现在我万分痛苦，这样下去是毫无意义的。”最后，以自愿安乐死的方式结束了自己的生命,二战纳粹德国的“安乐死”,20世纪初，德国越来越多的精英人士接受了“人天生不平等”和“优生学”的理念。1938年一位德国的父亲写信请求希特勒，允许杀死他畸形的儿子。希特勒为此授
14、权制定一个儿童安乐死计划。1939年希特勒启动屠杀成年残疾人计划，后又扩大到精神不正常的成年人，最终演变成对犹太人、斯拉夫民族的大屠杀。二战期间，德国纳粹将20多万人投进了纳粹帝国的“安乐死中心”，以安乐死为名而行惨绝人寰的种族灭绝之实。安乐死声名狼藉,从20世纪70年代起，由于医疗技术的提高，许多复苏的技术如起搏器、除颤器、呼吸机、人工透析机等相继问世，使自然死亡发生了变革，挽救了不少以往无法复苏的生命，这无疑是医学史上一个重大的飞跃。然而人们看到，盲目的使用复苏术，虽然延长了一些已经无法挽救病人的生命，但对这些病人来说，延长生命等于在痛苦的煎熬中延长死亡，这种行为被有些人认为是不人道的。随
15、着西方民主、民权运动的高涨，死亡的权利运动和安乐死运动不断发展，安乐死运动重新兴起。1967年，美国建立了安乐死教育基金会；1976年，在东京举行了“国际安乐死讨论会”，会议宣称要尊重人的“生的意义”和“死的尊严”的权利。现实迫使人们不得不认真地对安乐死从医学伦理学和法学角度进行热烈的讨论。2001年4月，荷兰会议通过了安乐死法案。至此，荷兰是世界上第一个通过（主动）安乐死法案的国家。目前，“自愿安乐死”团体在世界上大量出现，已遍及欧美20个国家，亚洲各国也有程度不同的反应,中国安乐死备忘录,1986年，陕西省汉中市医生蒲连升因给他人实施安乐死，被病人一家属以故意杀人罪告上法庭。1996年，来
16、自17个省市的伦理学界、医学界、法学界的近百名专家、学者参加了在上海举行的第一次全国性的“安乐死”学术讨论会。2002年全国“两会”，政协委员田世宜提案呼吁为安乐死立法但未被通过。2003年“两会”，人大代表王忠诚等人继续建议北京率先试行“安乐死”。2006年全国“两会”，全国政协委员、中国社会科学院研究员赵功民在进行过多年研究后，在他的一份提案再次提到：“安乐死合法化短时间内虽然不可能，但可以先从试点开始积累经验，合法化应该只是个时间问题”。,民众关注安乐死,病痛折磨着的患者唯一希望？,生命，像风中残烛一样脆弱,解脱？,湖北案例,3.安乐死分类,按照安乐死的执行方式,主动安乐死,被动安乐死,
17、主动安乐死是指采取某种措施加速患者死亡，亦称为积极安乐死。主动安乐死是根据垂死患者或者其家属的要求，有意识地对不可逆转的患者采取某种处理方法，如采用药物或其他办法主动结束患者的生命，让其安然舒服地死去，迅速完成死亡过程。这类安乐死也称为“仁慈助死”，所采取的措施常称之为“无痛致死术”。,被动安乐死是指终止维持患者生命的措施，听任患者死亡，亦称为消极安乐死。被动安乐死是对于确定无法挽救其生命的患者，在预测后果的基础上，根据垂死患者或其家属的要求，停止无望的救治，作出终止延长生命的医学处理。如只给患者适当的维持治疗，减轻其痛苦，任其自行死亡，结束患者的痛苦，故又称“听任死亡”（和放弃治疗一样）。,
18、按照患者同意方式,自愿安乐死,非自愿安乐死,自愿安乐死是指患者有过或表达过同意安乐死的愿望。,非自愿安乐死是指患者没有表达过同意安乐死，这种情况主要是针对那些无行为能力的患者（如婴儿、昏迷不醒的患者、精神病患者和能力严重低下者）实行安乐死，这些患者无法表达自己的要求、愿望和同意，根据患者家属意见，只能由医生依据实际情况决定给予安乐死。有人把非自愿安乐死称为“仁慈杀死”。,4.安乐死的对象,（1）晚期恶性肿瘤失去治愈机会者。（2）重要器官严重衰竭，并且不可逆转者。（3）因各种疾病或伤残导致大脑功能丧失的部分“植物人”状况的病人。（4）有严重缺陷的新生儿。（5）患有严重精神疾病，本人无正常感觉、知
19、觉、认识等，经过长期治疗也不可能恢复正常者。（6）先天性丧失，无独立生活能力，并不可能恢复正常者。,此外，还有人将老年痴呆患者、无治愈可能的高龄重病和重伤残者等也列为安乐死的对象。对于第一、第二类的疾病患者，实施安乐死似乎较容易被人们的接受。对于后几类对象的争议相对来说较多，如以有严重缺陷的新生儿为例，新生儿的缺陷达到何种程度之可称之为严重？才可认为对他（她）实施安乐死是道德的和必要的呢？我国学者曾提出对无脑儿、中度脑积水、严重内脏缺损的新生儿不给予治疗的主张。,美国曾有人就此提出3条标准：不能活过婴儿期，已处于频死状态；生活与不可救治的病痛中，直接治疗或长期治疗都不能缓解；不具有最低限度的人
20、类经验，对别人的照料在感情上和认识上没有反应能力。,确定安乐死的对象，实际上存在一定的困难，如怎样理解不治之症？从医学发展史上看，真正的“不治之症”是不存在的，一切暂时的“不治之症”都可以化为可治之症，而这种转化往往是通过不断延长患者的存活期来逐步实现的。如果人为地把这些“绝症者”确定为安乐死的对象，是否会阻碍医学的进步？,第二节 安乐死的争议及伦理评价,（一）安乐死的争议安乐死的提出和实施，冲击了传统的伦理道德观念，使伦理学和法律面临了新的问题，引起的争论是十分激烈的。人们争论的焦点在于是否符合道德，争论的双方都不同程度地将人道主义、功利主义作为自己的伦理根据。,反对安乐死的观点,赞成安乐死
21、的观点,？,依据道义论反对安乐死的论证,安乐死违背了生命神圣的原则。反对安乐死的最大伦理依据之一是来自宗教传统的“生命神圣论”。宗教传统的生命观强调：无论人们可以拥有什么样的权利，都没有破坏自己生命的权利。安乐死涉及故意夺取人的生命，因而是道德上不允许的。至于临终患者不可忍受的痛苦，许多有宗教信仰的群体还相信，人类的痛苦能够对临终患者和照顾患者的人产生积极的价值，痛苦还可能是神所赐予的学习和净化的机会。安乐死违反了医生救治病人的基本义务。这种观点认为，医学上的最大敌人是死亡，避免死亡才是医生治病救人的基本义务，是医学的目的。所以我们绝不能选择死，必须永远选择生。安乐死是选择死亡，它有悖于医学的
22、目的、医生的基本义务和医生的人道主义的职责。,依据后果论反对安乐死的论证,安乐死阻碍医学的进步。这种观点认为安乐死的实践可能会由于过早地把患者判定为“不治之症”而放弃积极抢救，这样做还会弱化医学人道主义的绝对至上命令和医学改善这种状况的努力，从而妨碍了医学的进步。而且社会之所以推进医学的研究和发展，部分是因为它们经历了不可逆转疾病和不可忍受痛苦的蹂躏。导致医生“道德滑坡”。“道德滑坡”是反对安乐死的一个主要论点。从医生在安乐死所扮演的角色考虑，这种观点普遍担心如果安乐死合法化，就会破坏医患之间的传统的信任关系，削弱对临终患者的同情和关怀；面临痛苦不堪的患者，医生会觉得实施安乐死更容易有效，久而
23、久之就会改变医生对医学目的的理解。如果医生开始把杀死一个请求安乐死的患者看成是医生自己的责任，医生就容易对人类生命的价值抱有一种漠然态度。一个社会如果允许或鼓励安乐死这样的仁慈杀死，那么安乐死的实施就会从有行为能力的患者开始，发展到无行为能力的患者、昏迷患者、儿童以及有精神缺陷的人，就会导致医生在人道主义的意义上“滑坡”。甚至可能导致以仁慈为理由，开消灭老弱病残者之先例。,赞成安乐死的观点,（1）个人有权处理自己的生命，即人有生的权利，也有死的权力和选择死亡方式的权利（2）维持一个毫无生命质量的生命是毫无意义的，延长这样的生命实际上是给病人死前以痛苦，违反了人类自己希望生活得好的最大愿望及强调
24、生命的质量和价值。给社会带来严重负担的生命是无价值的，甚至是负价值的，这样的生命没有抢救的价值。,（3）对于死亡已不可避免、遭受着难以忍受的痛苦的病人，解除痛苦比延长生命更重要。让这种病人继续忍受临死前的极端痛苦是不人道，让病人免予忍受痛苦正是为了病人的利益，因而是人道的。（4）判断一个垂死病人是否值得继续活下去，不仅要考虑到病人的利益，还要考虑他的亲属、朋友和社会的利益，把大量的资金、人力与物力用在无望的病人身上是否有益。安乐死可以节约医药资源，对病人、家属、社会都有利。因此，对无望的病人实施安乐死应该是一种公益的做法。,我国对安乐死问题的态度,在我国，目前人们习惯上是实行终止治疗而不愿接受
25、安乐死，临床上常见到病人已处在临终而治疗无望的境地时，病人及家属常常是要求停止临床治疗，出院回家。家属之所以这样选择，一是传统道德习惯，尽量让亲人死在家中；二是既然无法救治，就不再白花费，以免“人财两空”；三是不忍心再看亲人受打针、手术、检查等医疗的痛苦。这种主动要求终止治疗、出院回家，实际上就是一种被动安乐死。对于这样的情况，人们并不指责其违反伦理道德。,你的看法？,新闻1+1,（二）安乐死的伦理评价,1、有利原则患者利益的原则是安乐死辩护中最为重要的原则。从患者的最佳利益出发是安乐死在道德上唯一应该进行考虑的，它也是人们最容易接受的理由。从世界范围的安乐死案例来看，不论是患者亲属、医生、律
26、师，还是法官，都是从患者最佳利益这个基点来考虑的。在医学安乐死中，患者的最佳利益是可以得到确定的，当有意义的人的生命已经不再成为可能时，当死亡已经不可避免时，当已达到医疗极限时，当患者无法忍受巨大的疼痛和痛苦，希望能够在医学的帮助下早日解脱痛苦，安宁地、尊严地死亡时，放弃治疗，甚至为了解除患者不堪忍受的痛苦而加速其死亡过程，肯定是合乎道德的。因为对于这样的患者来说，延长生命实际上只是延长他们痛苦的死亡过程。,2、自主原则对于自己的最佳利益，患者自己具有无可争辩的自主权。对于患者个人而言，最了解自己的生命价值和人生的意义。作为一个有行为能力的理性人，能够在其个人的偏好、信念和价值观的基础之上，根
27、据他在特定情形下所获得的信息而设定和追求他自己的人生价值。当医学的干预与其本人的“好的”人生相冲突时，患者有权拒绝这样的医学干预，有权做出加速生命的决定，有权要求医生为他的决定提供人道的医学帮助。尊重患者的自主权，实际上也就是尊重他们自己的意愿，维护他们的尊严。,3、公正原则从患者利益出发也是公正原则所要求的。以“给每个人以其应得”为表现形式的公正原则是社会权利的基础，它要求尊重每一个社会成员所享有的权利。因为共同道德原则是共同体的生活原则，该原则所包含的权利就是共同体的每个成员都享有的权利。当这些权利得到尊重时，社会成员就得到了公正的对待。如果每一个人显然是处在无可救药而又痛苦万分难以忍受的
28、地步，因而想结束这一切，但他的愿望却要受到压制，他的权利却得不到尊重，这能看成是合乎情理的和公正的吗？此外，尊重患者的意愿在客观上也有利于社会资源的公正与合理分配。,强调有利原则、自主原则和公正原则的安乐死，不能离开两个前提，即患者为极端痛苦和疾病是不可挽救。如果疾病可救治，治疗就是主要矛盾，医生在治疗中即使暂时增加病人痛苦也是道德的。当疾病完全控制了人体，死亡是不可避免时，主要矛盾就转化为病人死亡过程中的痛苦。这时，全力解除这种痛苦才是人道主义的体现，才是道德的，而安乐死则是最好的方法之一。这两个前提是实行任何形式安乐死时都首先必须考虑的。,对安乐死的分析是一个前瞻性与回顾性交错的问题。前瞻性问题是脑死亡的标准、器官移植的需要问题；回顾性问题是存在于医生和家属心目中都有希望患者多活一些时日的文化传统和习惯。一个是科学问题，一个是社会问题，不正确对待科学与社会问题，安乐死的处理就难以得到符合科学而有道德的满意效果。,推荐电影深海长眠,谢谢！,小组成员：李素新 李帅超 刘晨宇 刘森源 林文阳 罗乾坤 马讯,
