1、糖尿病患者健康管理 聂繁荣,内 容,1,2,3,基本概念,服务内容,管理流程,1,4,5,管理要求,考核与评估指标,已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题可防、可治，预防效果优于单纯治疗,（一）为何要对糖尿病患者进行管理,一、基本概念,中国慢病现患情况,高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿；估计糖尿病患者4000多万；心梗患者200万,年新发50万；脑卒中患者700万,年新发200万；我国每年癌症发病200万，死亡150万。,4,一、基本概念,2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%和1.8%，当时估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者
2、约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。,一、基本概念,据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠心病、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡率均呈上升趋势。,一、基本概念,慢病危险因素水平持续上升，高血压成为重要的中间危险因素,一、基本概念,在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的 20 年中，人们偏离“平衡膳食”的食物消费行为亦日益突出。主要表现为：肉类和油脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费的明显下降，食盐摄入居高不
3、下。,一、基本概念,随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未随之增加。2000 年全国体质调研和 2002 年中国居民营养与健康状况调查结果一致表明：我国居民每周参加 3 次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以 30-49 岁的中年人锻炼最少。,一、基本概念,糖尿病的特点,10,终身疾病,自我管理的疾病,常见病,渐进性疾病,可控制的疾病,一、基本概念,糖尿病的损害,近期直接酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸酸中毒低血糖,远期潜在感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变,11,一、基本概念,Presentation tit
4、le,Slide no 12,Date,中国城市糖尿病的直接医疗费用,0.00%,50.00%,100.00%,直接医疗费用,有并发症的糖尿病患者,无并发症的糖尿病患者,81.1%,陈兴宝等: 中国卫生经济, 2003, 22(12): 21,医疗费用百分比,改变糖尿病的治疗模式,预防,筛检,就医,诊断,改变生活方式,口服糖尿病药物,GLP1/胰岛素治疗,强化治疗,晚期并发症,并发症治疗,昂贵的治疗,便宜的治疗,?,将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前主要的错误治疗策略,（Martha Emneus 2007）,新开铺社区糖尿病患者管理效果各项指标均值呈下降趋势,空腹血糖,收缩压,舒
5、张压,餐后血糖,管理半年后，各项临床指标良好控制率显著上升,空腹血糖,餐后血糖,舒张压,收缩压,（二）糖尿病的诊断,中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值来进行判定。如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l可诊断为糖尿病。如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。,（二）糖尿病的诊断,糖尿病症状指急性或慢性糖
6、、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现,（二）糖尿病的诊断,必须注意，在无高血糖危象，即糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状态情况下， 一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日三个标准之一复测核实如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。,（二）糖尿病的诊断,（二）糖尿病的诊断,糖调节受损期（IGR） 以空腹血糖为标准时，空腹静脉血浆葡萄糖6.1 mmol/L7.0mmol/L时称为空腹血糖受损(IFG)。以口服葡萄糖耐量试验（OGTT）负荷后2小时血糖为标准时，负荷后2小时血糖7.8mmol/L 11.1mmol/L 称为糖耐量受损(
7、IGT，以往称为糖耐量减退或低减）。此期是任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。,（三）糖尿病的分型,糖尿病的临床阶段分型正常血糖-正常糖耐量阶段高血糖阶段，IGT及/或IFG糖尿病糖尿病进展中可经过不需用胰岛素、为代谢控制而需要用胰岛素及为了生存而需用胰岛素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停滞于某一阶段，即患者毕生可终止于某一阶段，不一定最终进入需胰岛素维持生存的状态。,（三）糖尿病的分型,病因分型糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大类（表3），其中1型糖尿病又分2个亚型，其他特殊类型糖尿病有8个亚型，2型糖尿病占全
8、部糖尿病的90%95%。,（三）糖尿病的分型,（三）糖尿病的分型,2型糖尿病患病特点多在45岁以上起病， 多数起病缓慢，半数以上无任何症状。由健康普查发现；确诊时患者已可有病程5-10年；患者多数无需依赖胰岛素而达代谢控制或赖以生存，但在诱因下仍可发生酮症；患者可伴全身肥胖及/或体脂分布异常，后者中尤其为腹型肥胖；常有家族史。,（三）糖尿病的分型,糖尿病的临床分型比较困难，要结合临床表现，实验室检查，需要一定时间的观察。要关注青少年2型糖尿病。青少年2型糖尿病发病早，常伴有肥胖，高血压，高血脂，有糖尿病的家族史，酮症少见。,二、服务内容,糖尿病患者的发现糖尿病高危人群管理糖尿病患者的随访管理糖
9、尿病患者的年度健康检查非药物治疗,（一）患者的发现,目的早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生,（一）患者的发现,发现渠道机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。,（一）患者的发现,筛查方法空腹血浆
10、葡萄糖（FPG） 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果FPG7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）晨79时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200300ml水内的无水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。从服第一口糖开始计时，2小时取血。,（二）糖尿病高危人群管理,糖尿病高危人群界定标准：年龄45岁，BMI24，以往有糖耐量低减（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者；有糖尿病家族史者；有高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三
11、酯血症（TG）者；有高血压和（或）心脑血管病变者；年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；常年不参加体力活动者；使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。,（二）高危人群管理,高危人群管理内容（1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。（2）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。,（二）高危人群管理,高危人群管理内容 （3）每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。血糖值正常者，每年监测1次血糖。血糖值为糖调节受损者，告诉患者患
12、糖尿病的危险性较高，3个月随访。血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在2周内随访，若未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。,（三）糖尿病患者的随访管理,随访管理的目的掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化促进健康行为和规范治疗促进血压和血糖的有效控制充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担,（三）患者随访管理,患者随访管理内容（1）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： 空腹血糖16.7mmol/L
13、或3.9mmol/L； 收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过100次）；,（三）患者随访管理,患者随访管理内容 体温超过39度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。,转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担,（三）患者随访管理,（三）患者随访管理,患者随访管理内容（2）询问 症状：询问上次随访到此次随访期间的
14、的症状。 疾病史及用药情况。 生活方式 包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。,（三）患者随访管理,患者随访管理内容（3）进行体格检查 测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数（BMI）， BMI=体重(Kg)/身高(m)2 ，BMI值的意义： 18.523.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 （4）记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。,（三）患者随访管理,患者随访管理内容（5）干预 告诉患者及家属如异常情况须立即复诊 对患者
15、进行健康教育 进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。,（三）患者随访管理,患者随访管理内容分类干预：血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，在满1月时随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，2周时随访。对连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊，2周内主动随访。,（三）患者的随访管理,随访管理的方式与频次随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； 电
16、话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次 对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访，随访次数每年不少于12次。,（四）患者的年度健康检查,频次与方式每年至少应进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。内容一般体格检查；血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查；有条件时增加糖化血红蛋白（HbA1C）、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部X片、B超等检查；老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。,（五）非药物治疗,定义非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的
17、行为和习惯、控制可改变的危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。 非药物治疗的原则是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行；要与日常生活相结合，要具体化、个体化；循序渐进，逐步改善，持之以恒；定期随访，以提高效果。,非药物治疗的内容膳食指导运动治疗控制体重戒烟心里指导,膳 食 指 导,膳食指导的主要内容,平衡膳食总热量平衡结构平衡食物多样化,特殊膳食减少食盐的摄入严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入,糖尿病饮食治疗的原则,47,少量多餐,禁烟酒,控制总热量,向红丁,自己战胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006,123-125.,合
18、理配餐,高纤维饮食,口味清淡,膳食指导,控制总热量糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情况具体计算。计算方法是先算标准体重，标准体重(kg)=身高（cm）-105，理想体重=标准体重10%；超过标准体重20%为肥胖，低于标准体重20%为消瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表计算每日所需热量。,膳食指导,举例 患者赵某某，男性，55岁，身高175cm,体重88kg，职业是会计，计算其每日所需总热量。 第一步计算标准体重：175-105=70（kg），实际体重88kg，超过标准体重的20%，属肥胖，职业会计属轻体力劳动。 第二步计算每日所需热量：按照
19、上表，每日应摄入热能标准为2025 kcal /（kg/d），则每天所需总热量=70（2025）kcal/（kg/d）=14001750 kcal。,膳食指导,平衡膳食 平衡膳食是一种科学合理的膳食，能达到总热量平衡、结构平衡、食物多样化。三大营养素的供能比达到：碳水化合物占每日总热量的50%60%、脂肪占20%30%、蛋白质占12%15%。,膳食指导,中国居民平衡膳食宝塔(2007),减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入,总 脂 肪： 总热量的 30%饱和脂肪酸：人群目标 10% LDL-C升高或心血管病人 7%,膳食指导,减少食盐的摄入,避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）用其他调味品
20、代替盐了解食品含盐量及烹调用盐量制作低盐食品， 如低钠盐多食钾, 每人每日食盐摄入小于6克,介绍几种食物含盐量,1小平勺盐 6克,1个咸鸡蛋 2克,1片火腿肠 1克,二两油饼 0.8克,一袋方便面 5.4克,一片配餐面包 0.8克,二两榨菜 11.3克,两片酱萝卜 0.8克,每100克食物中胆固醇的含量,鲢鱼二两58毫克, 300毫克/天,牛奶,全脂40毫克脱脂 4毫克,减少胆固醇的摄入,水果: 中等大苹果、橘子等1-2个蔬菜: 8两-1斤,1斤,增加蔬菜与水果的摄入,膳食指导,适量食用鲜奶、鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品；多吃豆类及其制品,适量增加优质蛋白,膳食指导,100克猪肉含 60克脂肪
21、10克蛋白质相当于 580千卡热量,100克鸡肉含 2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量,猪肉（肥瘦）,100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量,鸡肉,膳食指导原则：具体化 以食物为基础进行指导,高血压防治基层实用规范,限 酒,最 好 不 饮 酒！如饮，每日饮用量折合白酒少于1两,膳食指导,运 动 治 疗,运动治疗,作用 增加胰岛素敏感性，改善血糖控制； 减轻体重，增强患者的体力和心肺功能； 规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血 症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。,运动指导的关键,安全性：严格掌握禁忌症。下列情况不适宜运动治疗：冠心病伴有心功能不全、增殖
22、性视网模病变、临床蛋白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性代谢并发症期、血糖控制很差。运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生；重视运动感觉，出现不适应停止运动；注意环境变化和身体变化，适当调整运动。,运动治疗,无运动习惯,运动量较小，无有效运动 运动不规律(三天打鱼,两天晒网) 运动时间过长或不连续 空腹锻炼 运动强度不够 受天气 、环境等影响 ，运动不能长期坚持,运动锻炼存在哪些问题,运动治疗,进行有规律的体育锻炼,形式。根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为宜。频率。每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。强度。健康人运动时的适宜心率
23、可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率= 170 年龄。,运动治疗,高强度的体力活动短期内高强度运动主要以消耗体内碳水化合物（肌糖原、肝糖原）提供的能量为主，而不是首先消耗脂肪。中低强度体力活动持续时间长动员脂肪分解提供能量，消耗的脂肪比高强度体力活动多,运动治疗,几种常见活动的能量消耗（体重65公斤男子活动30分钟为例）,运动治疗,自 我 感 觉 判 定 法,运动治疗,运 动 的 方 式,有氧运动依据病人平时运动习惯最好不受季节、场合等因素限制提倡步行,运动治疗,运动治疗,最好的运动是步行,增强心、肺功能的有效手段之一有利于维持健康体重促进体内血糖、血脂代谢正常化 有助于延缓和防止骨质疏松及
24、退行性关节变化可缓解神经肌肉的紧张 “散步出智慧”是唯一能终生坚持的锻炼方式,运动治疗,体 重 控 制,控制体重,衡量指标及控制目标肥胖程度可用体质指数（BMI）衡量。BMI = 体重(kg)/身高2（m2）。BMI在 18.523.9kg/m2为正常体重，2427.9 kg/m2为超重，28 kg/m2为肥胖。超重或肥胖患者应积极减重。 减重目标：BMI 24 kg/m2 腰围： 男性 85cm（相当于2尺6寸） 女性 80cm（相当于2尺4寸）,单纯性肥胖体重增加的生理机制,饮食结构,减重步骤与速度,减重的步骤 第一步 ：确定目标 第二步 ：制定一系列的短期目标，达到最终的目标 第三步 ：
25、奖励 第四步： 监测减重的速度 比原体重减5%-10%(6个月), 每周减少1-2斤,控制体重,减重逐级目标的确定,体重,治疗的年数或间歇性监测,正常,过重,肥胖,体重进一步增加的自然进程,成功与否,1. 维持现有体重而不进一步增加,2. 轻度减肥以减少患并发症的危险性,3. 中等程度减肥并伴有明的显各种危险因 素降低如降低血压,4. 体重恢复至正常：少见,Adapted from Rosner, 1997,减 重 手 段,低热量膳食： 800-1500千卡/天限制过量饮食，调整饮食结构酒,脂肪,糖和零食是高热量来源花生米2两 600千卡白酒2两 395千卡油1汤匙 80千卡合理的饮食习惯早餐
26、 30-35%午餐 35-40%晚餐 20-25%,增加运动量散步 2小时 300千卡蛙泳 38分钟 300千卡体操 1小时34分钟 300千卡,返回,控制体重,不同减体重方式对健康指标素影响（1）,不同减体重方式对健康指标素影响（2）,肥胖的药物治疗,下列情况考虑在医务人员指导下，非药物减肥失败因增加体力活动可能加重原有疾病者适应症食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量大合并高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝合并关节疼痛肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症BMI24，合并有上述合并症BMI 28，不论是否有合并症，经3-6月非药物治疗无效（减重5），甚至体重有上升趋势,戒 烟,解释危害戒烟
27、的意识制定戒烟日营造环境药物治疗尼古丁替代治疗（NRT）盐酸安非他酮（Bupropion）戒断症状易怒 缺乏耐心 敌意 焦虑 情绪沮丧 注意力不集中失眠 坐立不安 食欲和体重增加,戒 烟,判断标准： 02分为极轻；34分为较轻；5分为普通；67分为较重；8分为极重。戒烟专家认为：烟瘾程度评分5分者，就应采用尼古丁替代治疗（NRT），烟瘾程度评分8分者，不采用尼古丁替代治疗几乎很难戒烟。,戒 烟,心理指导,减轻精神压力，保持平衡心理开导 使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。鼓励劳逸结合社交活动培养兴趣,三、管理流程,确定管理对象测量血糖、血压，评估是否存在危险情况根据评估结果，进行分类干预按要
28、求及时随访,三、管理流程,流程图,四、管理要求,宣传动员 使更多的糖尿病患者愿意接受管理。掌握患者情况 通过各种渠道发现糖尿病患者，掌握辖区居民2型糖尿病的患者情况。建立健康档案 按要求为所有糖尿病患者建立健康档案，及时完整记录每次服务信息。连续性管理 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，主动与患者联系，保证管理的连续性。,五、考核与评估指标,五、考核与评估,评估指标 1、糖尿病患者管理率=年内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)100。 2、糖尿病患者规范健康管理率按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。 3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数100。 4、档案资料完整率=非空项的个数/检查档案的全部项目数。 5、失访率=3个月及以上未就诊患者数/管理的全部患者数。,六、附件 个人基本信息表 2型糖尿病患者随访服务记录表 健康体检表,谢谢大家倾听,
