1、创新管理模式，实施工伤医疗药费的双向管理一、工伤医疗费的现状分析： 自 1996 年油田实行工伤保险以来，工伤医疗费用的支出占工伤保险基金的比例较大，而且近几年工伤医疗费以 1.2%的比例逐年递增。目前，工伤医疗费用支出占工伤保险基金支出的 36%以上。由于工伤医疗费用实行全额报销，工伤药费不易控制，具有较大的变动性。在职工工伤的治疗过程中容易形成“小伤大养” 、 “重伤终生养” 、甚至“一人工伤，全家沾光”的现象，易造成工伤医疗费用支出的浪费，甚至导致工伤保险基金的赤字危机。因此，在保证工伤职工医疗的前提下，从工伤定点医院的管理和工伤职工药费支出的管理两方面进行有效的监督和控制，采取行之有效
2、的方法，杜绝工伤保险医疗费不合理支出，保证工伤职工的切身利益，保证工伤保险基金的安全和可持续发展。 二、施实工伤医疗费双向管理的具体措施： 1.加强对工伤医疗服务“供方”即定点医院的管理。 （1）首先根据工伤职工就近方便的原则，选择三级医院和二级医院各一所，即选择那些技术水平高，服务态度好，各科的综合实力都比较强的医院签订协议，选好定点医院，方便工伤职工就医治疗。 （2）加强定点医院的合理收费管理。国家颁布了基本医疗保险和工伤保险用药范围 ，山东省也出台了基本医疗保险和工伤保险药品目录使用参考手册 。根据国家的用药范围规定，定点医院应该不断完善工伤保险的用药范围，加强用药管理的监督机制。对一些
3、超出范围的医疗服务项目和药品，如果是救治伤员所必需的，应先向社保部门提出申请；紧急情况下可先使用，事后再提出补充申请。严格要求定点医院遵守、执行物价部门制定的医疗服务项目收费标准和国家有关药品定价的规定，遵守医疗规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，不做与伤残无直接关系的检查和重复检查，一般可用常规手段明确诊断的，不用高新技术设备检查，在确有需要对工伤职工进行高新技术检查、治疗，施行器官移植及使用贵重药品时，定点医院必须从严掌握适应症，认真填写专用申请表，并与工伤保险管理机构进行协商严格掌握用药规范，坚持处方用药以治疗药为主，不用疗效不确定、价格昂贵的药作为首选药；医院的治疗考虑的是立
4、竿见影，并不在意工伤保险基金的承受能力，经常采用不必要的高技术设备检查，使用一些价格昂贵的药物。 （3）加强工伤定点医院的稽核和监管力度。社会保障机构对定点医院提供的医疗服务质量及收费情况进行监督、检查，建立工伤医疗费用的监测体系，完善信息系统审核监测功能，实现医疗信息的网络化传输，及时地了解定点医疗机构提供医疗服务情况和工伤人员就医配药情况，做到适时监测费用发生行为，有效地制止违规行为向更严重事态发展，起到事先预防、事中控制、事后审核的积极作用。采取定期和不定期的方式对定点医院进行检查，杜绝冒名顶替和挂床开药现象，同时对医疗服务水平进行监督。如何有效的控制不合理甚至是违规的工伤医药费支出，就
5、需要在治疗过程中有严格、真实、详细的用药记录，保证各项收费记录清楚，杜绝分解收费、重复收费现象。确保定点医院无擅自自立项目收费或抬高收费标准情况发生，及时将检查、治疗、药品各项目的收费标准对外公示，向工伤职工提供日清单和费用清单。通过具体的管理措施使定点医院为工伤职工提供的医疗服务及药品费用的真实性、合规性、合理性、正确性更符合规则和标准，既能保障工伤职工医疗权益，又能有效控制不合理费用的支出，保证工伤保险基金健康、良性运行，同时也能引导定点医院规范医疗行为，不断提高医疗质量和水平，更能遏制违规行为的发生，防范工伤保险基金的支付风险。 2.加强对“需方”即工伤职工的制约机制，促使参保对象自觉遵
6、章守规，合理用药。加强对工伤职工医疗费用的管理，主要从住院和门诊两方面加强管理： （1）加强对工伤职工住院治疗的管理，采取住院前登记备案，住院期间实时测控，出院后严格审核结算的管理模式。包括识别患者身份，核查检查、化验、治疗项目，核查药品管理等。对不合理的用药或医疗服务项目费用不予报销，因病施治。对每一份病历进行审核，要求病历书写清晰准确，无伪造、更改病历现象发生。对医疗期间的用药范围和使用贵重自费药品或特殊医疗项目等，要与医疗机构签订协议，不符合规定的不予报销；确有需要进行高新技术检查、治疗，及使用贵重药品时，认真填写专用申请表，主治医生签字、医院盖章确认，并与工伤保险管理机构沟通协商。对因
7、治疗确需转院的工伤职工，需经本人申请、工伤保险管理机构批准、并与工伤职工所在单位协商后才能转院。 （2）是对门诊治疗的工伤职工，采取建立工伤职工病情档案管理，门诊用药量化管理及持卡就医的管理模式。目前油田有 1，2 万名工伤职工，分布在油田 28 个保险所的管辖服务区内。因此每个保险所都应将每位工伤职工的基本信息，受伤经过和后期治疗情况记录在案，实现人员信息的微机化管理，提高人员的查询和实时调查的功能。针对工伤职工的伤残情况进行用药的量化考核，每月需要的药量要求合理检查、合理用药、合理收费，不能发生与伤残无直接关系的检查和开药。同时工伤职工需持医保卡和身份证就医，实行实名制就医取药，实现网络信息共享，门诊用药实时监控，从根本上杜绝冒名顶替就医，借工伤治疗为由，治疗其它慢性病“搭车开药”的现象。 三、结束语 总之，创新工伤医疗费用的管理模式，实施工伤医疗药费的双向管理。必须从“供” 、 “需”双方进行科学合理的控制、建立一套行之有效的监督管理机制，才能有效地控制工伤药费的不合理支出。使工伤保险沿着深化改革的方向健康发展。既要保证工伤职工的切身利益，又要保证工伤保险基金的安全和可持续发展。
