1、 1 三门峡市引进 高层次创新人才 申 报 书 （申报层次 : ） 申 报 人： 拟落地区域： 联系方式： 签字盖章： 申报日期： 三门峡市人才工作领导小组办公室制 2 填 表 说 明 一、 本申报 书 适用于申报 三门峡 市引进 高层次创新人才 填写。 二、 申报层次请参照三门峡市高层次创新创业人才分类目录，分为顶尖人才、领军人才、高级人才和青年英才。 三、 拟落地区域属三门峡 市本级 或 无独立财政区级 的，填写“三门峡市本级”；属三门峡市所辖义马市、渑池县、湖滨区、陕州区、灵宝市、卢氏县、城乡一体化示范区、开发区的，分别注明；暂时没有确定拟落地区域的，填写“无”。 四 、申报 书 内容
2、应 逐项填写，实际内容不发生 或暂时空缺 的，请注明“无”。 3 一 、 人才 基本情况 姓 名 性 别 出生日期 照 片 学 位 与业学科领域 职 称 国 籍 执业资格 身仹证 件 号 有无海外学习或 工作经历 来 峡 前生活和工作地 来 峡 前工作单位 来 峡 后 拟仸 职务 是否全职 每年在 峡 时间 本人电话 E-mail 引进单位给予 股权及薪酬 股 权 年薪（万元） 月均（万元） 已入选其他地方引才计划支持情况 入选年度 计划名称 资助金额 （万元） 资助金额总计（万元） 学习（从本科起）和工作经历 起止时间 学校或工作单位 本人身仹（职务） 取得学历（学位）和资质证书情况 证 书
3、 名 称 发证机关 /单位 发 证 时 间 4 承担的主要创新项目 序号 项 目 名 称 项目性质 及来源 项目 经费 起 始 年 度 终 止 年 度 承担 人 员 重要获奖情况（ 5 项以内） 序号 获 奖项 目 奖励名称 奖 励 等 级 授奖单位 及国别 奖 励 年 度 获奖人 排名 申请及获授权与利和其他知识产权情况 已授权与利：共 项， 请 按重要性填写 丌超过 5 项。 序号 与利或著作权名称 授权国家 与利或著作权号 授权公告 日 拥有人 排名 已发表高水平学术论文 篇，请按重要性写丌超过 5 项。 序 号 题 目 水平档次（ SCI/EI/中文核心等 ） 5 6 其他重要业绩成果
4、 等 7 二 、 引才单位 情况 单位 名称 法定代表人 注册资金 万元 营业执照注册号 纳税人识别码 社保代码 是否上市公司 项目产品产业领域 产业 领域 重大研发机构 单位在职人数 其中（单位：人） （ ）人 正高级 副高级 中级 博士 硕士 本科 其他 近年来重要 创新项目情况 项目名称 项目编号 立项批准部门 公司股本结构 总股本资金 （万元） 资金投入 （万元） 知识产权作价 （万元） 风险投资公司投资 风险投资公司名称 投资金额 持股比例 万元 % 其 他 投资金额 占公司总股本比例 万元 % 总资产 万元 贷款总额 万元 信用等级 近三年及下年度 科技投入不效益情况 年 年 年 度 （预计） 研发投入 万元 万元 万元 万元 高科技新产品销售收入 万元 万元 万元 万元 实现税收 万元 万元 万元 万元 8 三 、 申报审核意见 申报人承诺 ： 我承诺提交的全部申报材料真实可靠，并保证不违反有关项目管理规定，严肃查处或全力配合相关机构调查处理各种失信行为。 如我有不履行上述承诺或有弄虚作假行为，一经发现，主管部门有权取消 申报 资格，退还已获得的财政资助资金，情节严重的，愿意承担法律责任。 其他内容： 申报人 签字： 年 月 日 引才单位 推荐意见： 单位盖章： 年 月 日 审核意见 （人才办、科技局等部门填写） ：
