1、围术期的液体管理,围术期液体需要量,术前、术中、术后维持性液体治疗需要量补偿性液体治疗需要量,术中输液的目的,补充体液丢失量，维持有效的血容量。维持水、电解质和酸碱平衡。维持体液的正常渗透压。供应脑组织需要的能量。为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施。,术中输液的目标,输入较少的容量尽可能避免引发水肿达到尽可能快地恢复全身灌注和微循环灌注的目的，并伴有尽可能好的组织氧合,术中输液的原则,输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。因此输液前必须清楚了解：术前体液状态的估计。每日常规维持量。手术、麻醉对患者体液的影响。脑组织对糖的需要量。监测生命体征和尿量。,维持性液体治疗定义：对不能正常进食的
2、病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给,隐性失水能量消耗尿液失水氧化内生水,维持性液体治疗,每日失水量（ml),补偿性液体治疗定义：对失水病人给予的水、电解质的补给根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。,补液原则失多少，补多少? OR需多少，补多少!,体液的含量,男性：60% BW (60岁，50BW）女性：55%BW（60岁,45.5%BW）新生儿：80 BW婴幼儿：70 BW 12岁：65 BW,人体液体分布,细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质,体液及电解质生理,总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)细胞外液(ECF
3、)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。,体液及电解质生理,细胞外液：Na+、Cl- 维持细胞外液中的渗透压细胞内液：K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+细胞内外液差别很大“内钾、外钠”钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质,围术期液体治疗应该选择哪类液体？,麻醉期间的液体选择 晶体液：低渗、等渗、高渗。 根据症状、治疗需要选择相应晶体 胶体液 天然胶体（白蛋白） 人工合成（糖苷、明胶） 适应症：(1) 血容量严重不足补充治疗。(2) 麻醉期
4、间增加血容量液体治疗。(3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。,正常血容量,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,葡萄糖(自由水),扩充总体水分 无容量效应,细胞外液,血管间隙,等张晶体液,部分扩充血管内和血管外间隙,细胞外液,血管间隙,细胞外液,高张溶液,扩充血管内间隙减少细胞外液,细胞外液,血管间隙,高张液,血容量 200%,c - t = 25 ,细胞外液 -100%,500ml = 1000ml 血浆容量,晶体液,血容量 20%,c - t = 25 ,细胞外液 80%,500ml = 100 ml 血浆容量,晶体液,真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容量67ml/kg/天可
5、引起肺水肿 如液体负荷6L/24 小时，肺部并发症 急性超负荷的盐水排出(22ml/kg需2天间室综合征和组织水肿风险,晶体液不适宜于扩充血浆容量,扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量输入大量输入易导致组织水肿不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。,低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。,晶体液不适宜于扩充血浆容量,胶体溶液-容量补充,扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学输入量少，组织水肿少增
6、加心输出量过敏 、价格比较昂贵,临床对于血浆代用品的要求,迅速补充丢失的血容量维持血流动力学平稳改善微循环保证足够的血管内停留时间改善血液流变学改善氧供/器官功能容易代谢、便于排泄、耐受性良好,对复杂问题的简单解决方法,如果血压下降，则进行输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥”保持肺动脉楔压低于12 mmHg如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿,围术期药物 液体 过敏反应,I 皮肤出现症状、轻度发热 II 心血管反应(心动过速低血压)、胃肠道紊乱
7、(恶心)III 休克、平滑肌(支气管、子宫等)严重痉挛IV 心搏、呼吸停止,小儿围术期液体治疗,小儿每天维持量,低于10kg儿童按100ml/kg/d输入，10-20kg的除第一个10kg的100ml/kg/d外，超过的 10kg按50ml/kg/d，20kg以上，除第一个20kg的1500ml/d外，超过的 20kg的部分按20ml/kg/d，,小儿每小时维持量,低于10kg儿童：kg4，10-20kg儿童：kg220，20kg以上：kg40,体液的组成：体液总量,0-3月：TBW = 0.887(Wt)0.834月-13岁：TBW =0.08460.95(女)(Ht wt)0.65 13岁
8、：TBW =0.07580.84(女) (Ht Wt)0.69,体液的组成：细胞外液（%体重）,细胞外液多。血浆4%-5%，组织间液多新生儿血容量80ml/kg，成人60ml/kg,小儿肾功能,肾单位的结构虽已完整，但功能尚未成熟。肾血管阻力高，肾血流低。肾小球滤过率在2岁时达到成人水平。肾小管功能在6-8月时达到成人水平。新生儿不能排出大量的电解质。浓缩尿液的能力仅为成人的1/2，易发生低钠血症。,小儿液体的生理需要量,水的需要量一般是以热量消耗来计算的。每产生100kcal热量需水约100ml。,小儿液体的生理需要量,4-2-1公式 ml/(kg*h) ml/(kg*d)第一个10kg 4
9、 100第二个10kg 2 50每增加 1kg 1 25例：5kg 20ml/h 500ml/d 25kg 40+20+5=65 ml/h 1625ml/d 1000+500+125=1625 ml/d,小儿液体的生理需要量,4-2-1公式 计算方法体重(kg) 液体需要量(ml/h) 0-10 4*BW 10-20 40 + 2(BW-10) = =2BW+20 20 60 + (BW-20) = =BW+40,小儿液体的生理需要量,4-2-1公式 计算方法体重(kg) 液体需要量(ml/d)0-10 100*BW 10-20 1000 + 50(BW-10)20 1500 + 25(BW-
10、20),小儿液体的生理需要量：新生儿,低体重新生儿第一周的液体需要量(ml/(kg*d),小儿电解质的需要量,Na+ 2.5mmol/100kcal K+ 2.5mmol/100kcalCl+ 5 mmol/100kcal葡萄糖 25g/100kcal维持液：( /L) 葡萄糖(g) 50 Na+(mmol) 25 K+(mmol) 25 Cl+(mmol) 50,水电解质平衡紊乱,脱水原因：高热、禁食水、呕吐、肠瘘、腹膜炎、腹泻程度：轻(5%).中(10%).重(15%)分类： 高渗性脱水 Na+150mmol/L 低渗性脱水Na+25%, 新生儿30%,围术期输液原则,缺失量分次输入 术前
11、缺失量的一半在第1小时输给，其余一半再分2份，分别在第2和第3小时给予。 维持量部分应含有葡萄糖，如5%葡萄糖含0.3%盐水溶液。,围术期输液原则,根据手术大小确定第三间隙量小手术 1-2 ml/kg/h中等手术 3-5 ml/kg/h胸腔手术 4-7 ml/kg/h腹腔大手术8-10 ml/kg/h补充等渗电解质液,围术期输液原则,根据监测指标调整液体种类和用量对于复杂的大手术必须参照各项监测指标调整循环指标：BP, P, CVP, 尿量化验检测：电解质、血糖等,围术期输液原则,维持Hct25%, 新生儿30%,术中输液的实施,20kg以下小儿，使用小儿专用的滴流器，一次限量50-100ml
12、。有条件应使用输液泵。确保静脉通路通肠，使用软性留置管。大手术留置中心静脉导管。通常不输入葡萄糖。禁食时间过长，可在术前输入5%葡萄糖。长时间、大手术可交替输入含糖晶体液，必须监测。,胶体在小儿手术中的应用,年长儿与成人相同婴幼儿输血液成分为主体外循环预充液：明胶、万汶新生儿？,渗透浓度、张力与渗透压,渗透压是指能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。体液的渗透压取决于单位体积的溶液中所含溶质的微粒(离子或分子)数目,即溶质微粒的浓度，称渗透浓度, 渗透浓度愈大，渗透压也愈大，对水的吸引力愈大，临床上直接用渗透浓度来反映溶液渗透压的大小。张力指溶液在体内维持渗透压的能力,某种意义上张力等
13、同渗透压。,正常人血浆渗透压7.8102kPa ，血浆渗透浓度：280320 mmol/L血浆渗透浓度(mmol/L)= Na mmol/L+102 等张溶液：是指与红细胞内的有效渗透压相同的溶液。等张液必然是等渗的。但等渗液不一定是等张的，如尿素。,定义：是指溶液中渗透活性物质的质点（分子、离子）的总溶液。用符号“Cos”表示医学上的单位：渗量升1Osmol/L或 毫渗量升1 mOsmol/L渗透浓度实际上反映了溶液的渗透压的大小。,渗透压力在医学上的意义,(一) 医学中的渗透浓度Cos,例题1：,求50g/L葡萄糖溶液的渗透浓度（ mOsmol/L ）,解：,50,180,1000,278
14、 mOsmol/L,例题2：,求9.0g/LNaCl溶液的渗透浓度（ mOsmol/L ）,解：,9.0,58.5,2,1000,308 mOsmol/L,CB B / MB,CB B / MB,医学上的等渗、高渗、低渗溶液,是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量： 正常血浆的渗透压约为280320mmol/L 凡渗透压在280320mmol/L范围内的溶液为等渗溶液大于320mmol/L的溶液为高渗溶液小于280mmol/L的溶液为低渗溶液,以血浆的渗透压为标准，规定,低渗,等渗,高渗,280mmol/L,320mmol/L,问：,1、为什么用9.00 g/L NaCl 溶液作为补液？2、等渗溶液
15、有哪些？,1.生理盐水(0.154molL-1或9.0gL-1NaCl溶液)，毫渗透量浓度308mOsmL-1。2.0.278molL-1或50gL-1葡萄糖溶液,亳渗量溶液浓度为278mOsmL-1（近似于280mOsmL-1）。3.0.149molL-1或12.5gL-1碳酸氢钠溶液，毫渗透量浓度298mOsmL-1,临床上常用的等渗溶液,临床上常用的高渗溶液有：1. 0.513molL-1NaCl溶液，毫渗透量浓度为1026mOsmL-1.2. 0.278molL-1葡萄糖氯化钠溶液（是生理盐水中含 0.278molL-1葡萄糖）,毫渗透量浓度应为308+278=586mOsmL-1,其
16、中生理盐水维持渗透压,葡萄糖则供给热量和水.3. 2.78molL-1葡萄糖溶液，毫渗透量浓度为2780mOsmL-1。,常见液体渗透压,1、生理盐水（0.9%NaCl）:NaCl摩尔质量为58.5g/mol2、5%葡萄糖溶液：葡萄糖摩尔质量为180g/mol,等渗，无张溶液3、10%葡萄糖溶液：渗透浓度556mmol/L(1.8张)，高渗，无张溶液,常见液体渗透压,4、1.4%碳酸氢钠:摩尔质量为84g/mol，等渗、等张5、4%碳酸氢钠：葡萄糖摩尔质量为180g/mol，高惨、高张6、5%碳酸氢钠：渗透浓度1190mmol/L， 1190/3003.7张,四、常见液体胶体渗透压,几种液体胶
17、体渗透压,大量输液时遵循的基本原则,在临床上，病人需要大量输液时，必须使用等渗溶液，否则将产生严重后果，甚至危及生命。输入低渗溶液，会使红血球破裂出现溶血现象。输入高渗溶液时，红血球皱缩易粘合在一起而成“团块”，这些团块在小血管中，便可能形成“血栓”。,如给病人换药时，通常用与组织细胞液等渗的生理盐水冲洗伤口。 配制的眼药水也必须与眼粘膜细胞的渗透压力相同。,大量输液时，应用等渗溶液是一个基本原则在某种治疗上输入少量的高渗溶液是允许的。当高渗溶液注入体内，即可被体液稀释成等渗溶液。如：50%葡萄糖注射液注射时应采用小剂量，慢速度注射。,在医学上，溶液的等渗、低渗或高渗是以血浆总渗透压为标准。,红细胞在不同浓度NaCl溶液中的形态示意图,
