1、刘剑波 呼吸内科郑州大学第二附属医院,呼吸困难诊断思维及病例分享,郑州 2012.4,医病 医身 医心忘名 忘利 忘我,客观,空气不足呼吸费力,呼吸频率深度节律,改变,主观,重体力劳动时（爬楼梯、擦洗窗户）；,日常活动时（洗澡、穿衣、室内走动）；,休息时。,分 级,国际,国内,1,2,3,分 类,肺源性,心源性,中毒性,血液性,神经精神性,最常见,呼吸困难,病 因,唐摇丽，陶少华. 成人急性呼吸困难722例病因分析. 白求恩军医学院学报，2011, 9（4）,223例肺源性呼吸困难疾病分析,143例心源性呼吸困难疾病分析,唐摇丽，陶少华. 成人急性呼吸困难722例病因分析. 白求恩军医学院学报
2、，2011, 9（4）,具体疾病,常见疾病（1）,气道疾病 心源性 COPD、哮喘 急慢性心功能不全 上气道阻塞 血液性 肺实质病变 重症贫血 肺水肿 高铁/硫化血红蛋白血症 IPF、ARDS 中毒性胸膜纵隔疾病 代谢性酸中毒 胸腔积液、气胸 化学毒物、药物中毒 纵隔肿物、气肿 中枢性血管病变 脑炎、肿瘤、外伤 肺动静脉畸形 脑血管意外 肺栓塞 精神性 原发性肺动脉高压 高通气综合征 肺静脉堵塞病 其它 胸廓、呼吸肌病变 腹水、怀孕、肥胖,肺源性 非呼吸系统疾病,常见疾病（2）,体征及意义（1）,中心性紫绀 低氧血症/右至左分流颈部： 颈静脉怒张 右房压升高（右心衰/左心衰）胸部： 三凹征 上
3、气道阻塞 桶状胸 肺气肿（COPD） 肺： 呼吸音减弱 阻塞或限制性肺部疾病 呼气延长 阻塞性气道疾病 喘鸣 哮喘、COPD、左心衰竭 爆裂音 间质性肺病 双肺湿罗音 左心衰竭,体征 临床意义,体征及意义（2）,心脏： 心音减弱 肺气肿、心包积液 第三心音奔马律 心室功能不全/心衰腹部： 肝肿大 右心功能不全 三尖瓣关闭不全四肢： 杵状指 肺癌、慢性呼吸道疾病 非对称性下肢肿痛 肺栓塞,体征 临床意义,诊断思维内容,肺源性or心源性？,肺源性：气管or肺实质病变？,肺源性：纵膈or肺实质病变？,肺源性：典型or特殊病变？,肺源性：常见or少见病？,诊断思维内容1,肺源性or心源性？,肺源性：气
4、管or肺实质病变？,肺源性：纵膈or肺实质病变？,肺源性：典型or特殊病变？,肺源性：常见or少见病？,患者，男，83岁，反复咳嗽3年，活动后呼吸困难6月，伴双下肢水肿1周。,查体： T36.4C，P90次/分，R20次/分，HP130/83mmHg。双肺细湿罗音，心律不齐，双下肢轻度水肿。高血压病史30年。,典型病例1,治疗：抗感染利尿强心,一周后：症状、体征缓解BNP：324ng/ml,1,2,诊治过程,诊断思路,老年人，慢性肺部疾病史，高血压病史双肺细湿罗音、心律不齐、双下肢水肿等心电图：心房扑动、ST-T改变； 胸部CT：心包积液、双侧胸腔积液BNP：1261ng/ml经利尿、强心后好
5、转,诊断：心功能不全，肺部感染。,心力衰竭诊断标准 (Framingham标准),主要标准：阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺罗音；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马律；静脉压增高(16cmH2O)。,次要标准：踝部水肿；夜间咳嗽；活动后呼吸困难；肝肿大；胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心动过速(120次/分)。,符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立。,主要或次要标准包括：治疗5天以上时间后体重减轻4.5Kg。,诊断：,肺源性or心源性呼吸困难？,年龄病史发作时间肺部体征心脏体征X线血气分析射血分数(EF值) BNP（pro-BNP）,40岁以后 高血压、冠心病
6、 夜间阵发性呼吸困难双肺底湿罗音 左心增大、心动过速、杂音 左心增大、肺郁血500ng/ml,心源性 肺源性,儿童、青年时期家族史、过敏史、哮喘史任何时间， 冬春多发弥漫干罗音心脏正常肺野清晰或有肺气肿症通气障碍、PaCO2增高,诊断流程,诊断急性心衰,肺部疾病,超声评价,确诊心衰,Wwwww,诊断思维内容2,肺源性or心源性？,肺源性：气管or肺实质病变？,肺源性：纵膈or肺实质病变？,肺源性：典型or特殊病变？,肺源性：常见or少见病？,患者，女，66岁，咳嗽、咳痰5月，加重伴呼吸困难2月。,查体：T36.9C，P80次/分，R25次/分，HP116/83mmHg。消瘦，呼吸时可见“三凹征
7、”，双肺可闻及湿罗音及吸气性哮鸣音。,典型病例2,诊断思路,诊断：原发性气管癌。,进行性呼吸困难，吸气哮鸣音，三凹征。胸部CT：见气管狭窄。支气管镜：狭窄病变。,证据,提示,儿童期多（90%）为良性，成人者多恶性；症状按肿瘤的部位大小和性质而异；误诊率高：早期感冒、肺结核、气管炎、支扩；当肿瘤阻塞管腔50%以上哮喘。,诊断思维内容3,肺源性or心源性？,肺源性：气管or肺实质病变？,肺源性：纵膈or肺实质病变？,肺源性：典型or特殊病变？,肺源性：常见or少见病？,患者，男，67岁，呼吸困难、头胀、声音嘶哑、饮水呛咳1月。,查体：T36.2C，P80次/分，R20次/分，HP162/90mmH
8、g。消瘦，颜面部潮红、肿胀，颈粗，胸壁可见静脉曲张，双肺无啰音。,典型病例3,诊断思路,诊断：肺小细胞未分化癌。,老年男性。胸部CT：右肺门肿块。淋巴结转移：确诊。,纵隔病变与肺病变鉴别,肿物的中心点:纵隔肿物的中心在纵隔内，肺病变则在肺内。 肿物与纵隔的交角:纵隔肿物常为钝角，肺内病变常为锐角。 肿物的内部结构及边缘特征：中央型肺癌可见支气管狭窄。 与肺叶肺裂关系：纵隔肿物与肺叶肺段分布不符，肺内肿物则相关，跨叶少见。,鉴别要点：,诊断思维内容4,肺源性or心源性？,肺源性：气管or肺实质病变？,肺源性：纵膈or肺实质病变？,肺源性：典型or特殊病变？,肺源性：常见or少见病？,患者，男性，
9、42岁，发热、咳嗽、呼吸困难40余天，伴咯血20天。,查体：T36.5C，P82次/分，R26次/分，HP132/80mmHg。双肺背底部细湿罗音。,典型病例4,血常规： 2012.4.10,诊断思路,诊断：金黄色葡萄球菌肺炎。,新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰, 伴或不伴胸痛; 发热; 肺实变体征和(或) 闻及湿性罗音; WBC10109/L或4109/L, 伴或不伴细胞核左移; X线：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。,肺炎诊断依据,社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志2006,29(10),14项中任1项
10、加第5项, 除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等。,诊断思维内容5,肺源性or心源性？,肺源性：气管or肺实质病变？,肺源性：纵膈or肺实质病变？,肺源性：典型or特殊病变？,肺源性：常见or少见病？,患者，男性，35岁，无明显诱因活动后呼吸困难，呈进行性加重8月。偶咳嗽，无咳痰、咯血、发热，体重无变化。,查体：T36.5C，P82次/分，R20次/分，HP132/80mmHg。杵状指，双肺背部细湿罗音。,典型病例5,诊断思路,诊断：支气管肺泡细胞癌。,进行性呼吸困难；杵状指。胸部CT：两肺弥漫性病变。支气管镜：病理。,CT分型：3型（孤立结节型、肺段或肺炎实变型、弥散结节型）；鉴别：大叶性肺炎、粟粒性肺结核、肺泡蛋白沉积症、转移瘤等。,证据,提示,其他类型BAC,腺癌 and BAC,单结节型BAC,腺癌 and BAC,Thank You !,
