1、无症状成人心血管病危险评估中国专家共识,目 录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题 心血管病可防可控，重在预防 应用传统危险因素评估总体危险 心血管病家族史在危险评估中的价值 “新型”危险评估指标 心脏和血管无创检测技术,心脑血管事件 是全球首要死亡原因,2002 年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,WHO统计数据, http:/www.who.int/en/,心脑血管事件 是中国首要死亡原因,2002 年中国 因心脏病死亡人数为 70.3 万人 因卒中死亡人数为 165.3 万人,全球第 2,全球第 1,WHO统计数据, http:/www.who.int/en/,触目惊心的数字,每15
2、秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命,每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力,卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话,目 录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题 心血管病可防可控，重在预防 应用传统危险因素评估总体危险 心血管病家族史在危险评估中的价值 “新型”危险评估指标 心脏和血管无创检测技术,心血管疾病可防可控90%的心肌梗死可被传统因素预测,-血脂异常 -肥胖 -吸烟 -缺乏运动 -糖尿病 -饮食缺少蔬菜水果 -高血压 -紧张 坚持少量饮酒（保护因素）,动脉粥样硬化血栓形成,10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防,可防可控!,上医医未病之病 重在预
3、防,本共识目标人群,没有心血管病症状且未诊断心血管的病成年人，简称无症状成年人,目 录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题 心血管病可防可控，重在预防 应用传统危险因素评估总体危险 心血管病家族史在危险评估中的价值 “新型”危险评估指标 心脏和血管无创检测技术,心血管病是多种危险因素共同作用的结果，而且心血管病的危险也取决于同时具有的危险因素数目及其程度。 心血管病防治应控制心血管病的总体危险（Global risk），即一段时间内（通常为10年），某个体发生某类心血管事件的可能性。,传统危险因素,性别年龄超重与肥胖吸烟血压总胆固醇水平糖尿病,总体危险评估的具体方法,第一步：通过简易查表法，
4、根据个体危险因素评分（表1）第二步：根据总分查10年缺血性心血管病发病绝对危险（表2）第三步：根据年龄分组（表3）查同年龄人群的相对危险,举 例,一个50岁的男性，血压150/90 mmHg，体质指数（BMI） 25 kg/m2，血清总胆固醇230 mg/dl，吸烟，无糖尿病。,评估步骤,第1步年龄50岁=3分，收缩压150mmHg=2分，BMI 25kg/m2=1分，总胆固醇230mg/dl =1分，吸烟=2分，无糖尿病=0分。第2步：评分求和3+2+1+1+2+0=9分。第3步：查表9分对应的10年发生缺血性心血管病的绝对危险为7.3。 第4步：根据年龄分组查得同年龄人群的平均危险为2.6
5、、最低危险为0.7，其与同性别、年龄的人群进行比较，计算得出该个体的危险性是平均水平的2.8倍，是理想水平的10.4倍。 因此,该个体的总体危险评分为9分，未来10年发生缺血性心血管病的绝对危险为7.3；该个体未来10年发生缺血性心血管病危险是其同性别、年龄人群平均水平的2.8倍，是其同性别、年龄人群理想水平的10.4倍。,目 录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题 心血管病可防可控，重在预防 应用传统危险因素评估总体危险 心血管病家族史在危险评估中的价值 “新型”危险评估指标心脏和血管无创检测技术,心血管病家族史（Family history）是心血管病的独立危险因素。具有早发冠心病家族史
6、(男性一级亲属发病时55岁，女性一级亲属发病时65岁)的人，其发生冠心病的危险是无家族史的1.51.7倍。亲缘关系越近，患病时间越早，亲属患冠心病的危险性也越高。建议： 对所有无症状成年人进行心血管病危险评估时，应详细了解其心血管病家族史，特别是冠心病和脑卒中，并建议有心血管病家族史者改善生活方式，纠正危险因素。,目 录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题 心血管病可防可控，重在预防 应用传统危险因素评估总体危险 心血管病家族史在危险评估中的价值 “新型”危险评估指标 心脏和血管无创检测技术,C-反应蛋白,C-反应蛋白（CRP）是一种非特异性的急性时相蛋白，正常情况下，血液中CRP水平较低（
7、1mg/L），但在感染、损伤、缺血和坏死等情况下，血液中CRP水平可显著升高。 炎症反应与动脉粥样硬化的发生发展有关，一些炎症标志物水平升高标志着心血管病发病危险增加。Meta分析显示，CRP水平与冠心病事件正相关。CRP水平升高也与其他心血管病，如卒中、外周动脉疾病、心力衰竭、心房颤动、猝死以及全因死亡相关。,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白（Hemoglobin A1C，HbA1C）不仅可用于诊断糖尿病和评估血糖控制情况，近年来的研究也发现，HbA1C水平与心血管病危险相关。对于没有确诊为糖尿病的普通人群，HbA1C水平每升高1，校正的冠心病患病危险增加40。与包含传统危险因素和空腹血糖的预测模
8、型相比，包含HbA1C水平的预测模型可改善心血管病的预测能力、危险识别和危险分层。,尿微量白蛋白,尿微量白蛋白（MAU）是指尿中白蛋白轻度升高，尿常规中又未检出蛋白尿的阶段 。出现MAU表明了糖尿病和高血压患者肾脏早期受损，也预示着肾脏和心血管系统已发生了早期的病变。无论是否合并糖尿病，MAU水平均提示心血管病危险增加。传统心血管危险因素与MAU水平相关。Meta分析发现，在校正传统心血管病危险因素后，蛋白尿和冠心病危险存在量效关系。,同型半胱氨酸,同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸去甲基后形成的一种含硫氨基酸。血浆HCY水平升高是心血管病的独立危险因素。高血压和高HCY血症可协同增加心血管事件危
9、险。两种情况并存时，心血管事件危险明显增加。我国高血压人群中，75%合并高血压和高Hcy血症。,同型半胱氨酸,血浆HCY水平升高也是2型糖尿病患者大血管疾病的独立危险因素。 在已出现肾脏、视网膜等血管并发症的糖尿病患者中，HCY水平明显升高。高HCY血症也促进了糖尿病微血管并发症的发生发展。因此，了解糖尿病患者的HCY水平，有助于评估其预后。,其它,白细胞介素（IL）类利钠肽载脂蛋白A1载脂蛋白B脂蛋白（）光抑素C,目 录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题 心血管病可防可控，重在预防 应用传统危险因素评估总体危险 心血管病家族史在危险评估中的价值 “新型”危险评估指标 心脏和血管无创检测技
10、术,静息心电图,静息12导联心电图诊断心血管病不但简易有效，还可预测无症状成年人的心血管事件和死亡。在无明显疾病的年轻人群中，某些心电图异常可预测心脏性猝死。心电图中的异常Q波可发现“无症状性”心肌梗死。心电图上的左心室肥厚，提示心血管病危险增加,运动心电图,运动心电图负荷试验不但可常用于诊断冠心病，其中一些特殊发现也与今后的心血管事件和死亡率相关。运动耐量预测能力最强。随运动负荷量的增加，血压下降也预示着冠状动脉病变或左冠状动脉存在严重病变。运动时心率无明显增快者不良事件增加，可能与心脏变时功能差有关。运动后，正常人的心率迅速减缓，是副交感神经状态正常的反应，被称作心脏复率。在大规模人群研究
11、中，心脏复率异常与心血管事件和死亡相关。在心脏复率过程中若出现频发心室异位激动，也反应了副交感神经系统功能异常，远期死亡危险增加。,超声心动图,发现左心室肥厚提示了高血压的靶器官受损，超声心动图检测左心室肥厚的敏感性优于心电图。病理性左心室肥厚与心血管病事件升高有关，左心室质量指数每增长39 g/m2，心血管事件发生的危险将增加40。但是，评估普通人群的心血管病危险时，没有证据显示超声心动图有获益。因此，不建议应用超声心动图预测不伴高血压的无症状成年人的心血管事件。,超声检测颈动脉内中膜厚度,颈动脉内中膜厚度（IMT）是反映动脉粥样硬化程度的重要指标。颈动脉IMT可独立预测中年及老年患者未来缺
12、血性冠心病事件和卒中。颈动脉IMT与冠心病事件的危险正相关。动脉粥样硬化斑块与冠心病事件危险的相关性更强，无论颈动脉IMT程度如何，测量颈动脉IMT（包括IMT和颈动脉斑块），会增加传统危险因素对心血管事件的预测价值。,上臂/外周动脉血流介导的血管舒张功能,外周动脉血流介导的血管舒张功能（FMD）检测，是一种通过超声技术来测量内皮功能的无创方法。 FMD与传统的心血管危险因素相关。存在的危险因素较多，FMD异常的可能性也就更大。,动脉弹性,动脉粥样硬化导致动脉僵硬度增加，动脉弹性下降。检测动脉弹性常用脉搏波传导速度（Pulse Wave Velocity，PWV）和脉搏波分析如主动脉反射波增强
13、指数（Augmentation Index，AI）,动脉弹性,脉搏波传导速度PWV 是反映动脉弹性变化的早期敏感指标。PWV升高提示动脉硬度增加。研究显示，PWV异常是心血管事件的独立危险因素，与患者整体心血管危险密切相关。主动脉反射波增强指数AI 可定量反映整个动脉系统的总体弹性，能较敏感的显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射状况。研究显示，AI是心血管病事件发生和死亡的独立预测因素。,踝臂指数,踝臂指数(Ankle-brachial Index，ABI)是指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值。 ABI检测可用于下肢动脉疾病的诊断，有助于评估患者的预后。许多流行病学研究已经证实
14、，对于无症状成年人， ABI异常和心血管事件相关。研究表明，ABI附加的预测价值高于美国弗雷明翰危险评分（Framingham risk score，FRS）,核素心肌灌注显像,核素心肌灌注显像（MPI）是利用单光子发射计算机断层扫描（SPECT）或正电子发射断层扫描（PET）技术，对心肌血流灌注状态及心肌细胞活性进行检测和评价。MPI可用于提示心肌缺血患者的症状评估、已确诊冠心病患者的预后判断。 对于合并糖尿病的无症状人群，使用MPI进行危险分层意义更大。对于中到较高危险程度的无症状人群，应用负荷MPI进行危险评估具有重要价值。,计算机断层扫描检测冠状动脉钙化,冠状动脉钙化（CAC），与冠状
15、动脉粥样硬化病变严重程度和斑块负荷相关。虽钙化并不意味着狭窄，但前瞻性研究证实，CAC是预测心血管事件的独立危险因素。大量研究显示，CAC对心血管事件的预测能力超过了传统危险因素。,冠状动脉计算机断层扫描血管造影 （CCTA）,多项研究显示，CCTA在检测动脉粥样硬化方面，与冠状动脉造影相比，敏感性和特异性为8595，特别是阴性预测值较高（98）。但是，CCTA需要至少64排的CT扫描器和专业的分析软件。与冠状动脉造影相比，CCTA在时间和空间分辨率上也有待于完善。,其它,磁共振成像检测冠状动脉斑块负荷超声心动图 用于评估无症状人群的心血管病危险还没有证据。,总结,一、对所有无症状成年人，评估
16、心血管病危险时： 1. 应该根据传统的心血管病危险因素（包括年龄、性别、超重与肥胖、吸烟、血压、总胆固醇水平和糖尿病等），采用本共识推荐的总体危险评估方法，为受检者进行总体危险评估。 2. 根据总体危险评分结果，可以将受检者分为：低度危险（缺血性心血管病10年发病危险10）、中度危险（缺血性心血管病10年发病危险10-20）和高度危险（缺血性心血管病10年发病危险20）。 3. 应当详细了解受检者的心血管病家族史，特别是冠心病和脑卒中。 4. 如有必要，可以检测糖化血红蛋白(HbA1C)。 5. 如有必要，可以进行静息12导联心电图检查。,总结,二、对低到中度危险（缺血性心血管病10年发病危险
17、6-10）的无症状成年人，评估心血管病危险时：如有必要，可应用计算机断层扫描（CT）进行冠状动脉钙化（CAC）测量。,总结,三、对中度危险的无症状成年人，评估心血管病危险时： 1. 50岁男性或60岁女性，如有必要，可以进行C-反应蛋白（CRP）水平检测。 2. 无高血压或糖尿病者，如有必要，可以检测尿微量白蛋白（MAU）。 3. 如有必要，可以进行运动心电图检查。 4. 应采用超声技术测量颈动脉内中膜厚度（IMT）。 5. 应进行踝-臂指数(ABI)检测。 6. 可应用CT技术进行CAC测量。,总结,四、对于合并糖尿病或有冠心病家族史，或之前危险评估明确提示冠心病危险为高度危险（例如CAC积
18、分400）的无症状成年人，评估心血管病危险时：可采用负荷核素心肌灌注显像（MPI）作为其心血管危险评估的较高级检查方法。,总结,五、其他情况： 1. 对无症状成年人进行心血管病危险评估时，对于满足下列所有条件的人群测定CRP水平： 50岁的男性或60岁的女性，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于130 mg/dL（3.36 mmol/L）； 未接受降脂、激素替代或免疫抑制剂治疗； 无糖尿病、慢性肾脏病或严重感染。,2. 对于有高血压或糖尿病的无症状成人，评估心血管病危险时，应检测MAU。 3. 对于有高血压的无症状成人，评估心血管病危险时，应进行血浆同型半胱氨酸(HCY)水平检测。 4. 对于有糖尿病（不伴有高血压）的无症状成年人，评估心血管病危险时，如有必要，可以进行血浆HCY水平检测。 5. 对于有高血压或糖尿病的无症状成年人，评估心血管病危险时，应常规进行静息12导联心电图检查。 6. 对于有高血压的无症状成年人，评估心血管病危险时，可以应用超声心动图检测左心室肥厚。 7. 对于有高血压或糖尿病等多种危险因素的无症状成年人，在评估心血管病危险时，如有必要，可以进行FMD检查。,谢 谢,
