1、国有企业医疗保险管理优化研究作者简介：王刚（1987-） ；性别：男；籍贯：陕西省渭南市潼关人；单位：陕西师范大学国际商学院；专业领域：知识管理；职务：硕士研究生在读。 摘要：医疗保险管理工作水平高低直接影响着医疗保险制度实施的效果，因而对医疗保险管理工作进行优化研究具有重要和现实意义。本文通过对油田业医疗保险管理的优化，达到提高职工满意度，提高保险管理工作的效率，降低医疗保险管理的成本，进而提高职工的生产积极性，促进企业的长久发展和利润的增长。 关键词：医疗保险管理；业务流程优化；信息化管理；道德风险 医疗社会保险是劳动者因患病暂时丧失劳动能力时从中获得的必要的物质帮助，解决劳动者因患病而造
2、成的经济困难，使其能维持基本生活，并达到促进康复的保险制度1。这个制度在某种意义上关系到一个国家和民族成败兴衰，保证社会生产顺利进行的问题。 社会医疗保险（以下简称医疗保险）制度是社会保障体系的重要组成部分，在促进社会生产、调节收入差别和体现社会公平以及维护社会安定等方面发挥着重要作用，是社会文明和进步的标志2。医疗保险制度改革是完善社会保障制度的一项重要工作，改革的成效直接关系到广大人民群众的切身利益和社会稳定。本文通过对我国油田企业内部调查，发现在企业职工对医疗保险管理普遍不满，满意度较低，甚至出现了消极怠工，医疗社会保障部的绩效考核成绩明显下降，医疗保险管理成本显著上升，职工利用油田医疗
3、卡兑现的情况普遍发生。 本文通过采用个体访谈、工作观察以及翻阅相关资料的方法对我国油田业的医疗保险管理进行了调查。笔者对油田员工进行了医疗保险管理满意度调查，本次共发放问卷 150 份，回收 146 份，有效问卷为 137份，经过对问卷的汇总统计分析，可以看出有将近 75.91%的职工对医疗保险政策不了解甚至是完全不了解，对于办事程序是否方便方面也仅有2.92%的职工认为非常方便。在问卷中涉及到的关于工作人员的热情友好程度、解释清晰程度及按规章办事的程度职工的满意度都很高分别达到了 58.4%、73.73%、89.06%。在问卷中也可以得到职工对医疗社会保障部的办事效率仅有 10.22%的职工
4、非常满意，但是工作人员对政策流程的解释对职工十分有帮助，其帮助率高达 85.41%。问卷中对于医疗保障部地办事指南是否明确这一问题，职工存在着不同的看法，认为指南明确的54.75%仅比认为不明确的高出 9.5%。然而在关于补充医疗保险是否公平这一项中 85.4%职工的认为不公平。 通过上述分析，笔者认为存在以下几点原因：信息不对称，职工对医疗保险管理的满意度偏低原因之一是其对新的医疗保险管理办法的实施存在过多的疑问。职工对于原有的医疗保险制度及管理办法本就不熟悉，新的医疗保险管理办法出台后，产生了严重的信息不对称问题，往往只是医疗社会保障部下发通知，而职工去盲目的执行，并不明白其中的原因，职工
5、失去对医疗保险管理的监督权力，引起了职工的普遍不满。有失公平，我国油田业补充医疗保险建立的目的是为了提高职工的福利，解决职工家属看病难的局面。它采用内部医疗卡的形式，公司在年初会向卡里存入一定金额的补充医疗保险金，职工在定点医院可以采用内部医疗卡直接进行刷卡消费，超出部分则由个人支付。但是，这也出现了问题，各公司、作业区、机关处室对于补充医疗保险金的计算方式各不相同，同级别的不同单位的员工存在着差异，这中情况使员工产生了不良情绪，违反了员工福利的内部相对公平性的原则。管理过程繁琐，职工医疗保险报销要经过七个步骤方可完成，其过程太过繁琐，不仅增加了直接上级领导的工作量而且延长了报销的时间，其中形
6、成了严重的内耗。 医疗保险信息化管理薄弱，医疗社会保障部地日常业务主要包括：参保人员管理、参保人员的账户建立及结转、参保人员账户的转移及结算、参保人员的账户使用、参保人员的账户余额年终记息和参保人员账户决算。存在道德风险。道德风险一般指一种无形的人为损害或危险。主要体现在两个方面。一方面是，定点医疗机构受利益驱动，乱开大处方、人情方，甚至乱检查；另一方面是，职工利用补充医疗保险金套现。 针对于上述出现的问题，再次提出几点可行性的建议：注重信息的交流，职工的满意度下降原因之一是对新的医疗保险管理办法不了解，所以笔者的观点是在控制成本的前提下，积极主动的向广大职工宣传讲解新的管理办法实施规定。统一
7、标准，注重内部公平，根据级别的不同计算补充医疗保险金。这样既减轻了补充医疗保险金计算时的繁琐和不便统一管理的麻烦，又可以建立一个相对公平的福利环境，减轻职工消极怠工的情绪。理顺业务流程。本文根据流程优化的 4A 模型3图所示，对我国油田业医疗保险报销的流程进行分析，进行业务流程优化。流程评估：该流程使医疗保险报销业务的完成效率大打折扣，不仅增加了直接上司的工作量，降低了其投放到其他重要工作中的精力，而且报销的时间延长增加了时间成本，也很可能形成业务堆积。 流程分析：形成该种情况主要是由于医疗费用的报销要通过直接上司审核签字这一环节引起的，属于设计流程过程上的冗余，可以将其去除。 流程改进：根据
8、流程评估和分析的结果，笔者将原有的业务流程作了修改，如下图所示。 我国油田医疗保险报销流程优化示意图 流程实施预期效果：如此优化医疗保险报销流程的目的一是减轻职工直接领导的工作负担，提高其工作效率，二是缩短医疗保险报销的时间，同时预防业务堆积现象的出现，降低管理成本。抓主要矛盾，完善信息化管理。医疗保险信息化管理薄弱形成的主要原因是员工对计算机操作应用知识的严重缺乏，这也就是我们要抓的主要矛盾。加强监督管理。目前，我国油田业的医疗保险管理同全社会医疗保险管理一样也存在着道德风险的问题，这也是造成医疗保险管理成本上升的重要因素之一。目前以我国的国情来看，想要完全消除道德风险是不可能的，我们只能通
9、过采取有效的措施来尽量减小道德风险进而达到降低管理成本的目的。如建立有效地监督机制等。 加强医疗保险管理，只有“医、患、保”三方形成协商共管，良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使冀东油田医疗保险工作真正步入良性循环的轨道，才能不断提高医疗保险管理服务能力和水平，促进冀东油田医疗保险工作健康快速持续发展。 本文当中提到的完善企业医疗保险信息化管理的有关问题，仅限于企业内部的信息化管理系统的应用与完善，并没有实现与地区信息系统的对接，这是其目前仍然存在的问题。医疗保险管理是一个公认的世界性难题，各国都在为能寻找出一条出路而奋斗。本文针对我国油田医疗保险管理的实施情况进行分析探讨，是本人通过所学理论及思考总结出来的一点体会。由于能力和水平的有限，以及自身所处位置的关系，难免不够全面，分析也不够深入。笔者今后将继续学习，为医疗保险的管理事业做出贡献。 （作者单位：陕西师范大学国际商学院） 参考文献 1郑功成.社会保障M. 北京：高等教育出版社，2007. 2孙光德，董克用.社会保障概论第三版M.北京：中国人民大学出版社，2008. 3詹姆斯 H 哈林顿，梅绍祖译.流程再造理论、方法和技术M.北京：清华大学出版社，2004.
