1、 上海市困境儿童基本生活费申请审批表 编 号： 填表日期： 年 月 日 1 填 表 说 明 1、申请人、被保障对象的户籍证明、身份证、社保卡等复印件各一份 ； 年满 18 周岁，仍在全日制高中、中等职业学校就读的还要提供学校证明原件。 2、书面委托书：父母双方 查找到本人 的前提下，应出具由父母双方签名的委托书；父母一方 查找到本人的 ，或父母离婚，应出具由对孩子具有抚养义务 的一方签名的委托书；父母双方均查找不到或失踪的，应由实际照料人（单位）出具其本人签名（单位印章）的说明材料，或由被保障对象户籍地居（村）委会出具相关说明材料。 3、分别根据“父母当前状况”勾选的内容提供相应的证明材料复印
2、件各一份。具体为： （ 1）死亡 /宣告死亡：提供死亡证明、户籍注销证明、死亡火化证明、人民法院宣告死亡的法律文书。 （ 2）失踪 /宣告失踪：提供由亲属向公安机关报案后，接案公安机关出具的在本市查找的情况说明（查找时间距材料提交时间已有 6 个月及以上）或人民法院宣告失踪的法律文书。 父母双方不能同时 勾选死亡 /宣告死亡、宣告失踪，此类对象视为孤儿，已得到相关生活保障。 （ 3）查找不到：无法提供父、母信息的，提供由街镇困境儿童保障社区工作者完成的至少有 3 名较为熟悉被保障对象家庭情况的证明人签名的询问记录（其中 1 名须为居（村）委工作人员）。 （ 4）依法被剥夺人身自由：提供由人民法
3、院或其他有权机关出具的依法被剥夺人身自由的判决书等法律文书。 2 （ 5）重残：持有本市颁发的第二代中华人民共和国残疾人证，残疾 程度为一级、二级的残疾人以及智力残疾三级的残疾人。 （ 6）重病：根据“全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统数据采集表”的相关内容，重病主要包括有，先天性心脏病、脑血管病、白血病、慢性阻塞性肺气肿、肾病综合症、地中海贫血、关节病（髋、膝）、肾炎、类风湿性关节炎等 。 因重病无法履行监护职责的，要提供三级甲等或专科医院出具的诊断病历、近三个月的门急诊病历、收费票据以及申请医疗救助明细。 4、被保障对象近期免冠照片 1 寸 4 张。 5、此表一式四份，居（村）委、街道
4、办事处（乡镇人民政府）、区民政局、市社会福利中心各留存 一份。 3 被 保 障 对 象 基 本 情 况 姓 名 性别 民 族 照 片 身份证号 出生日期 身体状况 健康 残疾 残疾类型 残疾级别 重病 病种 工学情况 就读学校（幼儿园） 户籍状况 农业 非农业 无户籍，已在本辖区生活 年 户籍所在地 区 街（镇） 路 弄 号 室 现居住地址 区 街（镇） 路 弄 号 室 遭受监 护 不当的情形 无 主观不履行监护职责 遭受监护人身体暴力 遭受监护人精神暴力 遭受监护人性侵 被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利 其他情形 被 保 障 对 象 父 母 情 况 父亲姓名 身份证号码 母亲姓名 身份证号码
5、 父母当前状况 （在符合的状况下打“”） 死亡 / 宣告死亡 失踪 / 宣告失踪 公安查 找不到 依法被剥 夺人身自由 重残 重病 其他 父 母 申 请 人 情 况 与被保障 对象的关系 祖父母 外祖父母 血缘关系其他亲属 无血缘关系个人 单位或组织 姓 名 性 别 民族 文化程度 身份证号 联系电话 身体状况 良好 患病， 残疾 是否与被保障 对象共同居住 是 否 工作状况 在职，单位名称： 已退休 其他， 户籍所在地 区 街（镇） 路 弄 号 室 现居住地址 区 街（镇） 路 弄 号 室 4 申请单位情况 单位名称 单位地址 单位性质 联系人 联系电话 申请人/单位承诺 1、本表中所列的全
6、部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效，无虚假欺骗和隐瞒，如存在不实之处，愿意承担法律责任。 2、授权街镇困境儿童保障社区工作者开展与被保障对象相关情况、材料复核等相关工作。 3、依照法律或委托协 议的相关内容，切实保障好孩子的健康生存权、受教育权、发展权、受保护权、参与权等权利，并自愿接受有关部门的日常监督指导。 4、当孩子不再符合困境儿童保障条件时，将主动告知街镇困境儿童保障社区工作者，办理停发手续。 申请人 /单位签字或盖章： 年 月 日 审 批 意 见 街镇 审核 意见 困境儿童保障 分管领导 （盖章） 社区工作者签字： 签 字： 年 月 日 年 月 日 区民政局审批意见 分管领导签字： （盖章） 年 月 日 发放 信息 始发年月 开户人 开户行 银行账号 继续享受的原因（附相关材料） 停发原因 停发年月 申请人 /单位签字 5
