1、 11.3.3.1 会阴擦洗技术操作流程 （产科） 操作目的： 1.清洁会阴，预防感染 2.观察了解伤口愈合情况。 操作流程： 操作中 注意事项： 1. 天冷时注意保暖，纱球需加温，擦洗时动作轻柔， 注意保护 患者 隐私。 2擦洗时应掌握由上而下、由里向外，不可颠倒或反复的顺序，会阴部如有伤口，应以伤口为中心向外擦洗，擦过肛门的纱球及镊子均不可再用。 观察要点 ： 1. 凡有血迹的地方都要擦洗干净 。 2注意膀胱充盈及伤口情况，如有水肿可用 50硫酸镁湿热敷，或用 95乙醇湿敷。 操作前 操作后 1.素质要求：衣帽整洁，举止端庄，态度和蔼 ，洗手， 戴口罩 2.评估：患者会阴部情况，有无伤口或
2、导尿管等，嘱 排二便 3.告知：会阴擦洗目的、注意事项 4.用物准备：外阴擦洗盘，内有一次性无菌持物镊、一次性消毒药碗、无菌镊子，配好 0.1苯扎溴铵酊棉球及安尔碘棉球、集尿袋 1 只（持续导尿者）、一次性会阴 垫 5.环境准备： 关门窗或屏风 遮挡 ，室内温度适宜 1.核对患者床号、姓名 2.解释操作过程，取得患者合作 3.安慰 患者 ， 保护患者隐私， 消除紧张 心理 4.患者取屈膝仰卧位 5.帮患者脱去对侧裤脚，两脚分开，暴露外阴 6.给患者臀部垫消毒草纸或一次性会阴 垫 7.已 分娩后产妇需按压子宫，观察子宫收缩情况及恶露的色、质、量 8.用 5 只 安尔碘 棉球分别擦洗外阴、会阴伤口
3、及两侧臀部 9.擦洗顺序正确，顺序为：前庭（正中） -对侧大、小阴唇 近侧大、 小阴唇 伤口 两侧臀部及肛门周围 10.用 一 只 0.1 苯扎溴铵 酊棉球 再 擦 会阴伤口 11.保留尿管者 大于 24 小时 需更换集尿袋， 丢弃使用过的镊子，再用无菌镊另夹一个安尔碘 棉球 ，擦净尿管 与尿袋接口处上下 5cm 12. 擦干 会阴部，协助患者穿好裤子 13.嘱会阴切开者应取伤口对侧卧位，以免恶露浸润伤口 14.教会产妇正确使用会阴垫，防止感染 15 用物处理 1 洗手、脱口罩 2 记录 11.3.3.2 会阴擦洗技术 操作考核 标准 项目 分值 考核内容 A B C 备注 5 分 4 分 3
4、 分 操作前 20 素质要求 .评估：患者会阴部情况， 了解伤口情况 告知：会阴擦洗目的、注意事项 环境用物准备齐全 操作中 70 核对 患者 给 患者 做好解释工作 安慰 患者 ，消除紧张心理 患者 取屈膝仰卧位 注意 患者 隐私 帮 患者 脱去对侧裤脚，两脚分开，暴露外阴 给 患者 臀部垫消毒草纸 或一次性会阴 垫 已分娩后产妇需按压子宫，观察子宫收缩情况及恶露的色、质、量 用 5只 安尔碘 棉球分别擦洗外阴、会阴伤口及两侧臀部 擦洗顺序正确 保留尿管者需更换集尿袋 嘱会阴切开者应取伤口对侧卧位，以免恶露浸润伤口 擦干 会阴部，协助 患者 穿好裤子 用物处理 操作后 10 洗手、脱口罩 记
5、 录 总分 100 操作得分： 11.3.3.3 会阴擦洗 技术 操作 并发症预防和处理措施 1.会阴伤口疼痛 预防 ： 对阴道粘膜 、皮肤粘膜 缝合时，松紧度掌握好。 擦洗动作要轻柔，会阴垫柔软、勤更换。 保持会阴部清洁、湿润。 每日用 5 只 安尔碘 棉球分别擦洗外阴、会阴伤口及两侧臀部 ，上、下午各一次。 处理 ： 心理安慰。 涂石蜡油润滑 会阴部 。 饮食上少食粗纤维食物，保持大便通畅。 会阴伤口 水肿 预防： 加强营养，纠正低蛋白血症。 皮肤粘膜 缝合间隙要合适，不可过密 。 使用 缝线粗细按组织层次选择 。 处理： 产 后轻度水肿时注意卧床休息即可。 取伤口对侧卧位。 水肿 明显者
6、 用 50%硫酸镁溶液 或 95%酒精 湿敷，每日 2 次 。 会阴伤口感染、裂开 预防： 避免可引起腹内压增高的因素，如 剧烈 咳嗽 、便秘 。 注意观察 伤 口血运情况，如有 红肿、水肿 及时处理。 注意无菌操作， 保持会阴部清洁， 避免伤口感染。 每日用 5 只 安尔碘 棉球分别擦洗外阴、会阴伤口及两侧臀部 ，上、下午各一次。 加强营养，糖尿病者注意控制好血糖。 处理： 清洗伤口后评估伤口。 逐步去除炎性分泌物 和坏死组织。 部分、浅层分离时，擦干创面后再涂 新洁而灭酊 。 完全、深层分离时，用 利凡诺尔沙条 填伤口 引流 ， 清除坏死组织 ，伤口清洁后重新缝合 。 注意观察 伤 口 深
7、度和广度， 促进坏死组织自溶清创。 饮食和药物控制血 糖，监测血糖的变化。 伤口换药 一般每 天更换一次，渗液多者需每天更换二 次。 第一节 口腔护理 1、操作流程 素质要求仪表、语言、态度 了解患者意识 评 估 有无假牙、溃疡 解释目的 、注意事项 备好冷开水 洗手、戴口罩 备齐用物：擦洗液、手电筒、压舌板、口腔护理包、一次性药碗、棉签、 操作前准备 开口器、纱布 外用药根据病人需要（口述） 用物放治疗车、床旁桌上 核对、解释 头侧向一边或侧卧 病人准备 治疗巾铺颌下 弯盘置口角旁 放压舌板、纱布 擦口唇、漱口 观察口腔 用压舌板撑开面颊部，观察口腔上下左右有无出血、溃疡 有义齿者用纱布裹住
8、取下（口述） 用血管钳夹取棉球并绞干 顺序：左外侧面（纵向）右外侧面左上内侧面左上咬合面（螺旋形） 擦洗口腔 左下内侧面左下咬合面左颊粘膜（弧形）右上内侧面右上咬合面（螺旋形）右下内侧面右下咬合面右颊粘膜（弧形）硬腭 舌面口唇 帮助漱口、擦干面部：再观察口腔，交待没有棉球遗留，粘膜完整 口述：溃疡（甲紫） 口腔疾病涂药 口唇干裂（石蜡油） 真菌感染（制霉 菌素） 助病人躺卧舒适 整理床单位 清理用物归还原处 2、并发症预防及处理措施： （ 1）窒息： 预防 措施 ： 意识不清者禁漱口，用血管钳夹紧棉球，每次 1 只，防止棉球遗漏在病人口腔内 ； 棉球湿度适度，以不滴水为标准 ； 有活动性假牙者
9、应先取下 。 处理 措施： 呼救报告医生 ； 取出异物（用手，血管钳，吸引器等） ； 给病人取头低脚高位，拍背 。 （ 2）粘膜损伤 预防 措施 ： 夹棉球方法正确，不能由钳子直接接触黏膜及牙龈 ； 擦洗动作轻柔 ； 处理 措施 ： 伤黏膜处出血者立即止血 ； 保护受损黏膜（用西瓜 霜、锡粒散等） 。 第 二 节 肌肉注射 1、操作流程 注意事项： （ 1） 严格执行三查七对 （ 2） 选择合适的注射部位，避免刺伤神经和血管，无回血时方可注射。 （ 3） 注射时切勿将针梗 全部刺入，以防针梗从根部折断。 （ 4） 需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。 观察要点： （ 1） 关心患者，密切观
10、察并询问患者反应 （ 2） 观察注射部是否有炎症、硬结、瘢痕；对经常注射的患者 ， 须 更换注射部位。 注射盘：铺无菌盘， 抽取药液 放于无菌盘内，并携至 患者 床边 病人准备 注射 整理床单位 助病人穿衣裤， 使其躺卧舒适 整理用物，归还原处 素质要求 核对 注射单和 医嘱 患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法 2. 检查瓶身、安瓿有无破损、有无配伍禁忌、药物有无变质。 准备用物 药物 1. 核对标签：药名、剂量、浓度、有效期 向 患者 解释 注射目的 ，取得 患者 配合。 选定注射部位 臀大肌肉 臀中、小肌 十字法 连线法 消毒皮肤 ： 用 2%碘酊、 70%乙醇，螺旋式由内至外， 直径
11、 5cm 以上 核对抽取药液，排尽空气 绷紧皮肤进针 ： 肌肉注射与皮肤成 90角 固定针栓，回抽无回血 缓慢注药，观察反应 按压针眼拔针（用干棉签按压） 核对床号、姓名 2、并发症预防及处理措施： （ 1） 局部硬块、局部硬块 ： 预防 措施 ： 加强无菌操作 ； 粉剂的药溶解完全 ； 处理 措施： 一旦发生皮下硬结，可用土豆片或硫酸镁敷患处， 必要时用红外线照射。 发生局部感染者积极结合全身使用抗生素。 （ 2） 出血、断针 预防 措施 ： 择质量保证的注射器 ； 注射时注意避开浅表静脉，进针后回抽这一步非常关键 ； 处理 措施 ： 一旦发生穿刺针眼处出血，可用消毒棉签压迫局部 2 3 m
12、in，一般可止血。若针 筒里回抽出血液，立即拔出针头并按压至出血停止。 发生断针时，使患者保持安静，用手固定断针处皮肤，用止血钳拔出断针 。 （ 3） 周围神经损伤 预防措施 ： 注射时选位正确 。 处理 措施 ： 一旦发生应行红外线或电磁波，照射按摩理疗等处理 ； 全身使用营养神经的药物 。 （ 4） 晕厥 预防 措施 ： 避免空腹 注射 处理 措施 ： 立即使患者平卧，解开衣领，吸氧 ； 心电监护密切观 察生命体征变化 ； 若为过敏引起，立即报告医生，根据病情做相应处理并做好记录 。 第 三 节 皮下 注射 1、操作流程 注意事项： （ 1） 尽量避免应用刺激性较强的药物做皮下注射。 （
13、2） 选择注射部位时应当避开炎症、破溃或者有肿块的部位。经常注射者应每次 更换注射部位。 （ 3） 皮下注射胰岛素时，告知患者注射后 15 分钟开始进食，以免因注射时间过长 而造成患者低血糖 观察要点： 注射盘：铺无菌盘， 抽取药液 放于无菌盘内，并携至 患者 床边 病人准备 注射 整理床单位 助病人穿衣裤， 使其躺卧舒适 整理用物，归还原处 素质要求 核对 注射单和 医嘱 患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法 2. 检查瓶身、安瓿有无破损、有无配伍禁忌、药物有无变质。 准备用物 药物 1. 核对标签：药名、剂量、 浓度、有效期 向 患者 解释 注射目的 ，取得 患者 配合。 选定注射部位
14、臀大肌肉 臀中、小肌 十字法 连线法 消毒皮肤 ： 用 2%碘酊、 70%乙醇，螺旋式由内至外， 直径 5cm 以上 核对抽取药液，排尽空气 绷紧皮肤进针 ：皮下 注射与皮肤成 30 -40角 固定针栓，回抽无回血 缓慢注药，观察反应 按压针眼拔针（用干棉签按压） 核对床号、姓名 （ 1） 关心患者，密切观察并询问患者反应。 （ 2） 观察患者皮下注射部位是否有硬结。 2、并发症预防及处理措施： （ 1）疼痛 预防 措施 ： 针头刺入角度不宜超过 45 度，以免刺入肌层 ； 凡对组织刺激性强的药物不可用作皮下注射 ； 根距注射药物剂量，选择合适注射器 和针头，推药作到“二快一慢”。 处理 措施
15、 ： 1 拔针后给予冷热敷 。 （ 2） 注射部位皮肤不良反应 （血肿，硬结） 预防 措施 ： 1 经常注射者，应更换部位，制订交替注射部位的计划 ； 2 注意进针技巧， 注射 技巧 。 处理 措施 ： 1 局部对症处理 。 第 四 节 密闭式周围静脉输液 1、操作流程 注意事项： （ 1） 严格执行 无菌操作及查对制度。注意药物的配伍禁忌。 （ 2） 输液过程中及时更换溶液瓶或添加溶液，输液完毕及时拔出针。 操作前 操作中 操作后 1. 素质要求：衣帽整洁，举止端庄，态度和蔼 ,洗手、戴口罩 2. 评估患者病情 、 过敏史 、 用药史 、 穿刺 血管情况、 合作程度 3. 告知 患者 /家属
16、治疗目的 ,药物名称 ,注意事项 ,协助患者排尿 4. 擦洗盘、台、车， 核对医嘱，检查药物及灭菌物品 5. 备齐用物： 注射盘、砂轮、棉签、棉垫、止血带、 输液 卡、 网套 、 药物、 输液贴 、 输液器 、 头皮针头、 橡皮胶 、皮肤消毒剂、弯盘 1.核对注射单和医嘱 、 查对输液卡和 床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期 ,向 患者 解释 注射过程 ，取得 患者配合 2.贴注射单（倒贴），套网套，开铝盖，常规消毒瓶盖 3.消毒安瓿、锯开安瓿、消毒、掰开、抽液、加入液体、检查 4.备胶布 5.插输液皮条 ,一次排 气 成功 6.由下而上、由远而近选择静脉，穿刺部位下铺垫巾 7.
17、扎止血带（穿刺点上方 6cm）， 嘱患者 握拳 8.消毒皮肤，螺旋式 由内至外，直径 5cm 以上 9.再次 核对 10.再次排 气 ,绷紧皮肤进针，见有回血再进针少许 11.松止血带、 嘱患者 松拳，打 开调节开关 12.胶布固定针头 13.调节滴速，记录输液卡 14.核对，告知 患者 注意事项 1. 整理床单位，合理安置 患者 2. 正确处理用物， 洗手 正确处理用物 洗手并记录 （ 3） 对长期输液者，应注意保护和合理使用静脉。 （ 4） 需连续输液者，应每天更换输液器。 观察要点： （ 1） 输液过程中加强巡视，观察有无输液反应，并及时排除输液故障。 2、并发症预防及处理措施： （ 1
18、） 静脉炎 预防 措施 ： 1 加强对患者输液过程的评估 2 血管要选择弹性好的回流通畅，穿刺时避开关节、瘢痕、受伤的部位，要固定好导管和输液管，减少移动， 对老年患者等可选择固定托辅助固定。 3 严格 无菌操作 ， 对长期输液者，应有计划地更换输液部位，或留置深静脉导管 4 输注刺激性强的药物可调慢滴数，每次输完后充分冲管 处理 措施 ： 1 拔针后给予冷热敷。一般冷敷用于非缩血管药物所致的外渗，常用的湿敷药有氢化可地松，冷盐水局部外敷。热敷适用于血管收缩药物所致外渗， 2 常用的湿敷药物有 50%硫酸镁局部外敷。 （ 2） 肺水肿 预防 措施 ： 1 必须计算每段时间内患者的输液滴数避免忽
19、快忽慢 2 经常巡视有无不适，并认真观察患者输液情况。 处理 措施 ： 1 停止输液 2 使患者端坐，两腿下垂，减少静脉回流血量 335酒精湿化加压给氧使用镇定剂、脱水剂、强心剂等。 （ 3） 渗漏 预防 措施 ： 1 提高穿刺技术尽量避免使用静脉钢针 2 需要中、长期静脉输液的患者，建议使用静脉中长 导管或行深静脉插管输注易致渗漏损伤的药物时，应选弹性好且较粗的血管，避免选用下肢静脉。 3 输液过程中，若出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。 处理 措施 ： 1 发生渗漏时停止在原部位静脉滴注，抬高患肢 2 假如渗出溶液刺激性不强时则予以热敷患部 （ 4） 气栓 预防 措施 ： 1 避免气体随液体进入人体静脉系统 处理 措施 ： 1 给氧 ； 2 嘱患者左侧头低 脚高位卧位，避免气体阻塞肺动脉口 。
