1、（様式第号） 番 号 年 月 日 公益財団法人日本離島 理事長 殿 申請者 住所 氏名 法人名称 及代表者氏名 印 平成 年度 離島石油製品安定効率的供給体制構築支援事業 補助金交付申請書 離島石油製品安定効率的供給体制構築支援事業 業 務方法書第 条第項規定 基、上記補助金交付下記申請。 記 事業名称 事業目的及内容 事業開始及完了予定日 事業要経費 円 補助金交付申請額 円 事業要経費及補助金配分額 同上金額算出基礎 （注）申請書、次事項記載書面添付。 申請者営主事業 申請者資産及負債関事項 事業効果 事業関生収入金関事項 申請者役員等名簿 申請者法人番号 （注）消費税及地方消費税係仕入控
2、除税額減額申請場合、次算式明記。 補助金所要額消費税及地方消費税係仕入控除税額補助金額 別添 役員名簿（記載例） 氏名 氏名漢字 生年月日 性別 会社名 役職名 和暦 年 月 日 訓練 実施 S 30 03 04 M 株式会社訓練 代表取締役社長 東北 一郎 S 40 01 01 M 株式会社訓練 常務取締役 関西 花子 S 45 12 24 F 株式会社訓練 取締役営業本部長 （注） 役員名簿、氏名（半角、姓名間半角空 ）、氏名漢字（全角、姓名間全角空）、生年月日（半角大正 T、昭和 S、平成 H、数字桁半角）、性別（半角男性 M、女性 F）、会社名及役職名記載。（上記記載例参照）。 、外国人、氏名欄、氏名欄当該読記載。 法人番号 法人番号 商号又名称 所在地
