1、凝血检测及质量保证,嘉鱼县人民医院姚和平,概要,一 凝血基础理论二、凝血实验检测三 凝血检测的质量控制,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血机体凝血与抗凝血功能平衡是机体的重要的防御功能之一。这种平衡是以血浆成分（凝血与抗凝纤溶相关因子）的正常，血细胞量和（或）质的正常，血管结构和功能正常以及血液流变学的正常为基础得以维持。正常机体止血包括三个过程：1.血管收缩、2.PLT激活、黏附、聚集形成血小板血栓.3.启动凝血。凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也被激活。抗凝系统的激活可防止凝血过程的扩散。正常机体的凝血、抗凝血、纤溶系统之间，处于动态的平衡。,机体内存在着复杂的凝血
2、系统和抗凝系统,凝血血栓,抗凝出血,一 凝血基础理论,正常止血机能,两方面,五因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝系统,正常止血机制,纤溶系统,1、血管壁的作用,血管受损 血管收缩(1) 止血 血液粘稠(4) 止血 内皮细胞 PLT黏附聚集(2) 止血 TXA2 5-HT 释放暴露内皮下胶原 激活(3) 内源性凝血 止血 TF释出 外源性凝血 止血,神经反射,内皮素 血管紧张素,vWF,Vascular injury,FgCa2+,platelet,TF,a-TF - Ca2+,FIBRIN CLOT,Fibrinogen,1、血管壁的作用,血管受损 vWF 血小板黏附（1
3、） PLT聚集()（2） Fg PLT释放(5-HT ADP)（3） GP IIb/IIIa Fg 血管 加速 (） 加速a 使纤维蛋白 收缩 聚集 形成（2） 网收缩（4） 血小板产生释放反应参与二期止血,2、血小板的作用,Vascular injury,2、血小板的作用,粘附,聚集,释放, 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK 激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，及高分
4、子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆，是凝血反应的重要启动因子除FIV（Ca2+）外均为蛋白质正常情况下，所有因子都处于无活性状态,3、凝血因子,凝血机制（瀑布学说）,Intrinsic pathway,extrinsic pathway,common pathway,K,PK,HMWK,三个阶段凝血酶活酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成,两途径,正常的止血凝血机制,4 、抗凝系统,抗凝血酶系统 ：AT-，肝素 -凝血酶及因子、等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂，能灭活a、a、a、
5、a及凝血酶。蛋白C系统：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶调节蛋白(TM) -使凝血因子Va, VIIIa失活; -TM与凝血酶结合，促凝转向抗凝IFPI 组织因子途径抑制物 （组织因子旁路抑制因子 ） -抑制VIIa/Xa,抗凝系统作用,AT- TFPI 肝素a a a a a K a a TF/a肝素辅因子(Hc-) APC +PS 激活纤溶 a/TM PC,（肝和内皮细胞合成）,TFPI组织因子途径抑制物AT-抗凝血酶Pc、PsTM血栓调节蛋白,Ca2+,分解清除纤维蛋白（原），保持血流通畅组成 纤溶酶原（plg） 纤溶酶（pln） 纤溶酶原激活物(PAs） 纤溶酶原激活物抑制物 (PAIs)
6、 纤维蛋白原(Fbg) 纤维蛋白(Fbn) 纤蛋白原降解产物 FDP,5、纤维蛋白溶解系统(纤溶),纤溶系统,纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制物 （+） 水解 X纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白原 降解产物 D-D等,PLG,血小板聚集,（-）,（-）,二个阶段纤溶酶原激活-纤维蛋白降解,外激活途径,内激活途径,最重要的生理性抗凝系统,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物
7、统称为FDP,止凝血障碍性疾病的发病机制,当机体各种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子的数量发生变化或功能产生障碍：血管结构或功能发生异常，特别是血管内度细胞的结构和功能异常；以及血细胞，特别是血小板的质或量发生异常等，均可使凝血与抗凝血功能紊乱一在临床上出现血栓形成倾向或出血倾向甚至发生出血或血栓形成性疾病。,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统异常综合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,止凝血障碍与各种常见病,血液系统疾病心血管疾病糖尿病肾脏疾病妇产科疾病外科手术体外循环等,心肌梗死,凝血功能异常,二、凝血障碍的
8、实验检测,凝血障碍的实验检测血管壁的检查血小板数量和功能的检查血小板数量：血小板计数、形态血小板功能：血小板粘附、聚集血小板相关抗体凝血因子 内源性：APTT测定外源性：PT测定因子活性测定抗凝蛋白测定：AT-测定，PC测定 纤溶系统检查：FDP,D二聚体，3P试验,（一）血管壁检测,初筛试验出血时间测定（BT）传统方法有Duke法和 IVy 法目前推荐使用标准化出血时间测定器法（TBT ）（出血时间测定器测定法）：2.59.5min（10min为延长）。束臂试验又称毛细血管抵抗力试验，或毛细血管脆性试验 （CFT） 诊断试验血管性血友病因子检测,诊断试验血管性血友病因子检测,血管性血友病因子
9、（活性/抗原检测） 免疫火箭电泳法 酶联免疫法临床意义减低：血管性血友病（VWD）增高：血栓性疾病,（二）血小板检测,血小板计数血块收缩试验血小板功能血小板粘附试验血小板聚集试验血小板相关免疫球蛋白,诊断试验血小板聚集试验,参考值：临床意义：增高：血栓前状态和血栓性疾病，如急性心梗，心绞痛，脑血管病，深静脉血栓形成，口服避孕药等减低：血小板无力症，原发及继发血小板疾病，血管性血友病，应用抗血小板药等,诊断试验血小板相关免疫球蛋白（pAIg）,血小板相关免疫球蛋白 又称血小板相关抗体pAIg增高免疫性血小板减少的共同特征自身抗体（最多90%）如ITP、SLE、类风湿同种抗体如大量输血或血小板、新
10、生儿免疫性血小板减少症免疫复合物相关抗体药物性、败血症及AIDS等,（三）凝血因子检测,凝血时间（CT）活化部分凝血活酶时间(APTT)凝血酶原时间(PT)纤维蛋白原(FIB)凝血酶时间(TT),初筛试验活化的部分凝血活酶时间（APTT）,临床意义,延长：内源因子缺陷(、)：血友病A、B，因子XI缺乏 共同因子缺陷：FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原严重肝病、DIC 循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选指标使APTT延长1.5-2.5倍缩短：高凝状态脑血栓、心梗、DIC高凝期,初筛试验血浆凝血酶原时间（PT）,世卫组织将人脑凝血活酶标准品作为制备不同来源凝血活酶的参考物，ISI表示标准品与每一批
11、凝血活酶PT校正曲线的斜率，越小试剂越敏感,临床意义,延长：先天性凝血因子异常：、因子缺乏后天性凝血因子异常：严重肝病、VitK缺乏、纤溶亢进、DIC后期、使用抗凝药物如双香豆素缩短：DIC、心梗、脑血栓、血栓性静脉炎、MM、乙醚麻醉后,血浆凝血酶时间（TT）,原理：血浆+凝血酶纤维蛋白形成1618s超过正常对照3s为延长,血浆,标准凝血酶,延长：纤维蛋白原质与量异常FDP增多，如纤溶亢进循环抗凝物质增多，如AT-、肝素样物质 异常球蛋白增多，如MM,纤维蛋白原测定,减低：肝脏疾病 原发性纤溶亢进 低或无FIB血症 溶栓治疗等增高：血栓前状态或血栓性疾病： 急性心梗、脑梗 糖尿病、妊高征 外科
12、手术后 多发性骨髓瘤等,诊断试验凝血因子活性/抗原测定,增高:血栓前状态和血栓性疾病，如肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、肾病综合征、恶性肿瘤等 减低: FC减低血友病A、vWD、F抗体、DIC FC减低血友病B、肝脏病、维生素K缺乏症、DIC、口服抗凝药物FC减低因子缺乏症、肝脏疾病、DIC等,（四）抗凝血功能检查,血浆抗凝血酶活性(AT-:A)临床意义增高: 血友病、白血病和再障等急性出血期及口服抗凝药物治疗中。减低: 先天性和获得性AT-缺乏症 血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等血浆蛋白C活性测定临床意义减低：先天性或获得性PC缺乏症 DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征,（五）纤溶
13、系统检查,血浆纤维蛋白（原）降解产物D-二聚体测定3P试验,血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）,临床意义：继发性纤溶增强，如DIC、严重感染、恶性肿瘤、大手术后、深静脉血栓、肺梗塞、溶栓治疗期原发性纤溶时FDP亦显著增高,原理：胶乳比浊法,D-二聚体测定（D-dimer）,交联纤维蛋白降解的特异产物参考范围：20400gL 500gL 有临床意义,临床意义深静脉血栓、肺梗塞、继发纤溶亢进(DIC)-D-D显著增高凡有血块形成的出血增高D-D正常-排除深静脉血栓形成DIC-常2000g/L以上，敏感性可达100%溶栓治疗：溶栓治疗时FDP和D-D增高溶栓完全后D-D下降，但FDP并不下降原发性
14、纤溶亢进D-D不增加,血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）,原理与方法,阳性-FDP、FM增多DIC/继发性纤溶亢进 溶栓治疗后大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等原发性纤溶、DIC晚期阴性,弥漫性血管内凝血(DIC)的检测,定义：多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓出血综合征实验室检测：(同时有三项以上的异常)血小板计数(100109L或进行性下降)血浆纤维蛋白原含量(1.5g/L或进行性下降或4g/L)3P试验阳性或FDP20mg/L或D-二聚体水平升高或阳性PT缩短或延长3秒以上(肝病延长5秒以上)或呈动态变化
15、APTT缩短或延长10秒以上纤溶酶原含量及活性减低200mg/LAT含量及活性降低60%或蛋白(PC)活性减低,Overt-DIC评分系统,是否有引起DIC的基础疾病,评分,停止,否,是,D- dimer增加 正常或略增加,检测项目的选择和应用,一期止血缺陷的选择：BT、PLT二期止血缺陷的选择：PT、APTT纤维蛋白溶解综合征：FDP、DD血栓前状态抗栓治疗的监测：肝素：APTT 口服抗凝剂：PT 溶栓治疗：DD等,检查项目的选择及应用,为血管和血小板缺陷所致的疾病,一期止血缺陷(血管损伤小),检查项目的选择及应用,内源： 外源： 共同：,二期止血缺陷(血管损伤较大),检查项目的选择及应用,
16、抗凝治疗的实验室监测抗凝疗法阻止血液凝固，防治血栓栓塞性疾病广义的抗凝包括：预防血栓形成的药物疗法若已形成血栓溶栓治疗肝素：首选APTT(1.52.5倍)；血小板计数华法令：首选PT，以INR(国际标准化比值) 2.02.5,3为界抗血小板药口服有效，可长期服用，疗效持久、确切，一般无出血危险，故无需常规进行实验室监测必要时监测血小板聚集功能,小剂量即50mg或75mg，q12h，无需监测,应用Warfarin时INR值的允许范围,三 凝血检测的质量控制,定 义,质量保证(Quality Assurance,QA) 为一产品或服务满足特定质量要求提供充分可信性所必要的有计划的和系统的措施。 室
17、内质量控制（Internal Quality Control,IQC) 由实验室工作人员，采取一定的方法和步骤，连续评价本实验室工作的可靠性程度，旨在监测和控制本实验室工作的精密度，提高本室常规工作中批内、批间样本检验的一致性，以确定测定结果是否可靠、可否发出报告的一项工作。,定 义,室间质量评价 （ EQA） 为客观比较一实验室的测定结果与靶值的差异，由外单位机构，采取一定的办法，连续、客观地评价实验室的结果，发现误差并校正结果，使各实验室之间的结果具有可比性。这是对实验室操作和实验方法的回顾性评价，而不是用来决定在实时的测定结果的可接受性。当EQA用来为执业许可或实验室认证的目的而评价实验
18、室操作时，常描述为实验室能力验证（Proficiency testing, PT）。在以前的文献中，EQA常描述室间质量控制。,定 义,批 (Run)在相同条件下所获得的一组测定。 均值（Mean） 标准差（SD或s )变异系数（CV）,定 义,正态分布 当一质控物用同一方法在不同的时间重复多次测定，当测定数据足够多时，如以横轴表示测定值，纵轴表示在大量测定中相应测定值的个数，则可得到一个两头低，中间高，中为所有测定值的均值，左右对称的“钟形”曲线，亦即正态分布，又称高斯分布。,定 义,正态分布的基本统计学含义可用均数（）、标准差（s）和概率来说明。,质量保证、室内质控和室间质评之间的关系,实
19、验室质量管理体系的建立,质量手册 质量体系程序文件标准操作程序 (相关记录表,质量管理的内涵,写你所做的做你所写的记录你已做的分析你已做的,分析你已做的,每次实验结果的分析 表象与真象多次实验结果的综合分析 趋势的内在含义仪器设备的使用情况分析 维护与校准周期的有效性,分析前质量控制,标本的采集1 时间：清晨空腹，病人服药情况2 采集容器3 技术要点：止血带压力束缚时间 采血顺利 避免组织因子污染溶 血 凝血气泡产生。4 颠倒混匀，避免用力振荡破坏凝血蛋白,抗凝剂的选择与使用1 抗凝剂的比例2 充分混匀，避免气泡产生及自身污染3 血细胞比容的影响： 严重贫血者(Hct0.55) 调整比例：用量
20、(ml)0.00185全血量(ml)(1-Hct),分析前质量控制,标本的保存与处理1 温度： 4或20，全血室温放置不超过2小时2 血浆分离：最好1小时之内1h内分离血浆，4h内测定完毕, 4冰箱保存，最多不能超过6h .3 冷冻血浆：37水浴中快速解冻，不能再次冷冻4试管加塞5分离血浆用塑料吸头6离心的时间和速度时间短，速度低，血浆中的PLT会影响测定,分析前质量控制,-20-2周-80-18个月,分析中质量控制,实验人员规范操作,室内质控,试剂,仪器,分析中质量控制,分析中质量控制,仪器 血凝仪分类:按测量原理可分 光学浊度法 分散射 吸光度增加为终点吸光度降低为终点 透射两 磁珠法 光
21、电探测法 电磁探测法(双磁路磁珠法) 注意事项：1 .环境 2 .调试与校准 (校准的要求校准的频率)3. 参数的设置 4. 准确度 携带污染率 5. 保养和维护.,仪器的质量保证,仪器的安装环境 仪器的调试与校正 与仪器匹配的校正液，合理的校正点及校正参数.参数的设置 要准确、合理如试剂量、样本量、孵育时间、激活时间、反应温度 .仪器的质量准确度：PT、APTT：均值15%，FIB：均值25%。精密度：批内，PT2%，APTT3%，FIB5%；批间，PT3%,APTT3%,FIB6%；日间，PT4%，APTT5%,FIB7%。携带污染率等指标要符合要求。及时正确地保养和维护 仪器温度、波长，
22、特别是对光源灯要定期检查、校正，避免因光源灯光学性能衰减对测定的影响。同时要保持机械和光学部件的清洁，确保仪器良好的运行状态。,试剂1 选择：与仪器匹配，质量可靠、性能稳定2 保存：按说明保存，冰冻保存的试剂不能反复冻融3 有效期4 不同厂家，不同批号的试剂、新旧试剂不能混用。 5 试剂溶解6 清洗液：4h更换一次,分析中质量控制,室内质量控制1 质控品的选择，质控品的定值与稳定性要好 2 质控的频度与方法3 靶值确定4 质控图及质控规则5 失控处理,分析中质量控制,分析后,报告运送及临床反馈,室间质量评价,室内质控的数据管理,病人投诉处理,分析后质量控制,结束语,仪器正常，试剂合格，标本合格、新鲜，操作规范，坚持质控，查对认真，报告规范，凝血/止血检测结果就能得到保证。,谢谢大家,
