1、放射检查常见紧急情况及救治,安徽医科大学第一附属医院急诊科张泓,Radiology and the Emergency Department We Should Talk!,Radiologist ToEmergency physician clear clinical History indication for Examination,Emergency physician ToRadiologistconcise report (relevant positive and negative findings)deliver report timely,Strong ED-Radiolog
2、y Communication is Crucial to Patient Care,内容,与造影剂有关的不良反应识别与诊断急救措施,造影剂种类,硫酸钡制剂 口服水溶性碘剂消化道、消化腺增强CT对比剂消化道MRI对比剂,碘造影剂 从无机碘到有机碘 从一碘、二碘至三碘 从离子型到非离子型,不良反应及其发生机制,不良反应,不良反应包括：副作用毒性反应过敏反应特异质反应致畸作用,副作用,副作用：指在使用常规剂量的药物时，伴随出现的与目的无关而又必然发生的作用。随着新型造影剂使用，副作用发生较少，多数对生命无大碍、且可逆。但，需预先告知和防范！,毒性反应,毒性反应：毒性反应是指药物引起机体比较严重的功
3、能紊乱，甚至造成器官组织病理变化的一种比较严重的不良反应。与用药剂量过大或用药时间过长有关与受检查者基础肝、肾功能有关 需事先详尽了解！,过敏反应,过敏反应：过敏反应也叫变态反应，是指有特异体质的患者使用某种药物后产生的不良反应，如搔痒、各种类型的皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克或死亡。与药物本身的药理性质无关与药物剂量也没有直接关系 防不胜防需随时准备应对！,特异质反应,特异质反应：指极少数人应用某些药后产生与药理作用毫不相关的反应。反应与药之间有确定的对应关系，如葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症患者，应用某些氧化性药物后即可导致溶血。需事先了解病史！,过敏反应,病因,病因 作为致敏原引起本病的抗原性物
4、质有：异种蛋白、多糖类、药物（抗生素、局麻药、激素、解热药等）,注射引起的反应较口服多而且严重,病理生理,致敏原进入体内机体产生IgEIgE吸附于小血管周围的肥大细胞机体致敏致敏原再次进入体内抗原抗体反应，刺激肥大细胞释放血管活性物质微动脉扩张、毛细血管前括约肌扩张微循环淤血、回心血量减少毛细血管通透性增加，有效血容量减少,过敏性休克为型变态反应,过敏反应分型,轻度过敏反应：局限性荨麻疹、皮肤搔痒、流涕、恶心、呕吐、多汗、咳嗽、眩晕；此型症状大多为一过性，可自行缓解，无需特殊治疗；应当警惕上述症状也可能是患者重度过敏反应的前兆，需要严密观察病情变化。,过敏反应分型,中度过敏反应：剧烈呕吐、广泛
5、性荨麻疹、头痛、面部水肿、喉头水肿、轻度支气管痉挛或呼吸困难、心悸、心动过速或心动过缓、轻度和暂时性低血压、腹痛；应积极、快速治疗（可给予激素、肾上腺素、组胺H1受体拮抗剂、镇静、镇痛等药物）。,过敏反应分型,重度过敏反应：致命性心律失常（如室性心动过速）、显著的低血压、显著的支气管痉挛或喉头水肿、急性肺水肿、惊厥、昏迷、休克；此型发生率极低，但如未能及时识别、及时抢救，死亡率极高。,重度过敏反应,过敏性休克呼吸道梗阻心搏骤停必须及时采取抢救措施，必要时行心肺复苏，以挽救患者生命。,病理生理特征,外周血管严重扩张，毛细血管床容积迅速扩大，通透性增加，大量血浆外渗，有效循环血容量不足心输出量明显
6、下降休克、肺水肿伴有喉头水肿、支气管痉挛,重度过敏反应的识别,猝然发生：约半数患者在接受病因抗原（如造影剂注射）5分钟内发生症状，仅10患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。休克表现：血压急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。,重度过敏反应的识别,皮肤粘膜表现： 过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹或血管神经性水肿；还可出现喷嚏、清涕、声哑、甚而影响呼吸。,呼吸道梗阻症状： 是本症最多见的表现，也是最主要的死因之一。患者出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、紫绀、以致因窒息而死亡。,重度过敏反应的识别,循环衰
7、竭表现： 是本症最明显的表现，也是最主要的死因之一。病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。,意识方面的改变： 先出现恐惧感、烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐、肢体强直。其它症状： 比较常见的有刺激性咳嗽、连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。,重度过敏反应的识别,诊断,首先要肯定休克的存在，其次明确为过敏引起注射或应用某种药物后立即发生的全身反应既往有类似过敏史，有哮喘、湿疹等过敏性疾病史及家族史有过敏性休克的临床表现,鉴别诊断,感染性休克 有感
8、染中毒表现心源性休克 有心肌炎、严重心律失常等病史低血容量性休克 有严重失血或水、电解质紊乱病史神经性休克 有脑、脊髓损伤史血管迷走性晕厥 有些患儿在注射后出现面色苍白、恶心、出冷汗、甚至晕厥，平卧后立即好转，无皮疹和瘙痒等现象,识别流程,察言观色、看反应：皮肤色泽？意识障碍？呼吸困难？危重程度判断：一般不良反应 & 过敏反应？血压心电表现,26,治疗通则,一般治疗,特殊药物治疗,对症治疗,治疗,一般治疗,立即停用或清除过敏原静脉通路（保留/建立）吸氧保温监护：生命体征,吸氧,氧疗的作用：提高PaO2与PaO2，使组织缺氧得到改善。氧疗的方法:（1）鼻导管吸氧 （2）简易呼吸气囊 （3）空气稀
9、释面罩 （4）高压氧疗 （5）机械通气时的氧疗,开放气道,仰头抬颏法畅通呼吸道,液体复苏,立即停止致敏药物输入！换上哪一瓶液体？,复方氯化钠注射液500ml （乳酸林格氏液）,药物治疗,肾上腺素肾上腺皮质激素血管活性药物抗组胺药,肾上腺素,不主张心内注射（易引起气胸、心肌损伤）中心静脉注射1mg(1次/35min重复)气管内注射23mg稀释至10ml生物利用度好,起效时间与静注相似儿童：骨髓腔内注射,肾上腺皮质激素,地塞米松 1020mg，或氢化考的松 200400mg，或甲基强的松龙120240mg。预防甲基强的松龙，于使用造影剂前24小时，12小时分别口服40毫克 静脉给药：强的松龙或甲基
10、强的松龙，250毫克，于使用造影剂前30分钟静脉注射。,抗组胺药,具有和肥大细胞、嗜碱性粒细胞组织胺受体结合的作用，使生物活性物质不能作用于靶细胞。可酌情选用苯海拉明 每次0.5mg/kg肌注异丙嗪 每次1mg/kg肌注或静注，每日23次,血管活性药物,多巴胺去甲肾上腺素阿拉明,先补液扩容,针对呼吸道梗阻的急救流程,过敏性喉头水肿、声带水肿喉梗阻,心肺复苏,基础生命支持高级生命支持自主循环恢复后综合征的治疗,基础生命支持（BLS）,胸外按压气道管理（开放气道）人工呼吸电击除颤,按压位置,高质量胸外按压,足够的速率和幅度进行按压按压速率至少为每分钟 100 次成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和
11、儿童的按压幅度至少为胸部前后径的1/3（婴儿大约为 4厘米，儿童大约为5厘米）保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断,开放气道,疑似颈椎损伤“推举下颌法”,人工呼吸,电击除颤,心搏骤停主要心电图表现？什么情况下除颤？ 室颤 无脉电活动心室停搏,室颤、室速是非同步电除颤的最适应症,对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 min，并且应在等待除颤器就绪时进行不间断心肺复苏。在医院和其他机构使用现场的 AED 或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的 AED/除颤器。,电极位置,因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置可
12、以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）将 AED 电极片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤,除颤能量,成人双相波：200J单相波：360J如不熟悉：默认能量200J,儿童首次 2 J/kg第二次可以 4 J/kg,急救措施及流程,Step1: 请第一时间通知急诊科医师Step2: 严重情况下通知麻醉科医师Step3: 通知要求检查的科室或个人Step4: 向医务处或总值班汇报,转运,安置合适体位持续呼吸、循环支持严密观察生命体征，出现恶化应就地抢救通知相关科室做好抢救准备,常态管理和预防,预防措施 遵循原则：使用药物的
13、禁忌症和相对禁忌症密切观察： 筛选高危患者做好应急预案,以硫酸钡制剂为例,钡餐检查禁忌症 消化道穿孔 食管气管瘘 先天性食管闭塞 结肠梗阻 咽麻痹,牢牢把握禁忌症，不仅仅是临床医师的责任！,高危人群,有造影剂过敏史过敏体质，如：湿疹、荨麻疹、神经性皮炎、哮喘、食物及花粉过敏甲亢，甲状腺肿严重心血管病患（如心功能不全、冠脉硬化、近期心梗、长期心率不齐和严重高血压等）,高危人群,体弱、脱水严重肾脏疾病严重肝脏疾病严重糖尿病严重肺部疾患（呼吸功能不全、肺动脉高压和肺栓塞等）,高危人群,脑损伤（新近脑血管损伤、惊厥、颅脑外伤）嗜铬细胞瘤（有高血压危象之危险）65岁老人，婴、幼儿过度焦虑者近期使用过造影剂,高危人群,使用受体阻断药：易引起支气管痉挛及可能发生难以治疗的心动过缓长期使用钙离子拮抗剂：易导致心动过缓和血管扩张使用IL-2和（或）干扰素治疗使用双胍类降血糖药（易导致肾功能不全，乳酸性血症）镰状细胞贫血,预防,正确对待造影剂过敏试验 对高危患者的预防措施 尽可能使用低量非离子型造影剂减少造影剂用量 注意注射方式 预先使用抗组织胺药 H1受体阻断药预先给糖皮质激素口服给药,学科间加强交流 为患者谋福祉！提前祝各位老师 中秋节快乐！,
