1、事件管理在健康安全环境中的应用掌握公司（组织）的事件细节是非常重要的，它有助于降低事故率，同样受益的还有与之相关的伤害、疾病和环境等。 “事件管理”意味着发现任何危险或不安全行为，都要在其恶化为可造成损失的事故之前，进行报告和处理。 现代事件管理及其应用工具，都必须满足各种利益相关者的要求。事件管理的过程必须能够确保提供、认可、报告所有的数据，跟踪所有的改进措施，如果到期而未采取措施则能够自动处理。 事件管理的发展 事件管理并不是一个新生事物。在安全管理体系的大背景下，事件管理成为一种改善安全管理水平的重要工具之一。事件管理的目标是：已经发生的事故坚决不能再次发生；所有的工作都应当用来预防事故
2、的重复发生，以降低雇工面临的风险，并减少操作风险。 这种方法在开始时必定是反应性的活动，离成为一种积极的安全管理方法还比较远。实现更安全的工作环境的关键步骤是，更好地理解事故发生的原因，也就是更好地抓住原因的性质和导致事故发生的行为链。如图 1 所示。 当然，过去 200 年的安全管理并不是没有效果。安全法规和安全管理减少了许多行业的事故数量，保护装置和安全措施降低了事故的影响，最终带来了事故数量降低、严重事件和死亡事故减少的良好效果。可是，事件和事故仍旧发生，人们总是会受到伤害，有时也会在工作事故中死亡。 研究显示，许多大的事故并不是重大的危险源或有害因素造成的，也不是由于缺失安全法规或安全
3、设备造成的。相反，许多事故的发生是由于一些轻微的失误造成的，通常不是一次失误，而是连续性的故障造成的。仅仅靠一个单独的失误，不会导致致命性事故的发生，可是这些小的失误的集合将会造成导致重大事故发生的安全缺陷。这种现象的典型图示就是瑞士奶酪模型，如图 2 所示。 奶酪片代表保护层、控制措施。如果安全法规和管理、适当的工作检查、监管、保护装置等产生了缺陷，就像奶酪保护层出现了小孔，就是一种潜在的危险。当所有的保护层都有了缺陷，这时那些漏洞或安全缺陷就会形成一列小孔，可以导致重大事故的发生。 事故的根本原因往往是一种被隐藏的现实，我们看到的可能只是冰山一角，也许只占整个冰山的 1%。而 99%的部分
4、则是我们没有看到的、没有注意到的、没有意识到的，这也是我们可以改进的空间。仅仅铲掉冰山的顶部一角，无助于移除整座冰山，我们需要知道更多“水下”的准确数据，需要让每个人参与进来，需要了解现在的形势和发展状况，从而从底部将其铲掉。 积极的安全管理 当开始实施积极安全管理时，第一个步骤是去限定搜集什么类型的事件或事故。登记所有的真实事件和事故，制作相关报告和统计，开展事故调查和根本原因分析，采取整改行动和安全措施，是事件管理的核心功能。通过这种方法，可以确保同类事故不再发生。以一定方式搜集发生的各类危害的所有相关信息，不应被视为工业卫生和风险评估程序。这些信息可以是装置引起的物理伤害，也可以是生产过
5、程或工作方式造成的操作伤害。 除了搜集事件、事故以及伤害之外，还要搜集各类隐患或未遂事故的信息。虽然这些隐患没有造成真正的影响，或者它们只是被作为一种信息资源，重要的是我们能从中吸取教训。 在这种背景下，一个很重要的因素就是人。人类行为具有固有的本性和缺陷。人类行为的监督和监测，是行为安全的核心，它“关注人们在做什么，分析为什么这样做，然后应用基于研究的干预战略，去改进人们的行为。 ”现代事件管理方法搜集的各类危害信息，也必须包括各类不安全行为或行为障碍的数据。 那么，如何确保能够完整地搜集所有相关信息？又有谁来参与呢？ 随着安全文化概念和行为安全管理的出现，作为个体的工人成为了焦点。这就意味
6、着所有的工人应当考虑要为他们自己和同事的安全负责。安全知识在工人之间得到了更广泛的传播，产生了共同管理安全的强烈责任感。这是一种协作式的安全方法。 现代事件管理必然要适应这种方法所产生的需求。更重要的是，任何安全管理理念必须包括公司中的每一个人，也就是说每个人必须成为自己的安全工程师，每一个人都能够获取正确的安全信息和工具。 健康安全环境中的事件管理 健康安全环境中的事件管理，应充分考虑内部和外部的依赖关系，这是一个重要的先决条件。 应该建立一种由现代事件管理系统所驱动的安全文化，在健康安全环境的大背景下，去分析与各个方面的相关性。健康安全环境有许多功能区域，如：有害物质管理、工业卫生、职业卫
7、生、环境保护等，它们之间存在着过程流和信息流，有很强的依赖关系。公司健康安全环境部门内部、健康安全环境部门与其他部门之间，通过这些功能区域，都存在着各种联系。事故的后果总是影响许多其他功能区域，包括索赔管理、残疾管理和复工管理等。这些相互作用和相互依赖点的各个方面均指向了一个关键信息健康安全环境中的事件管理必须是一个综合体。 公司中的事件管理不是一个“孤岛” ，而是和公司内的许多单位、程序和活动高度交织在一起的。积极安全管理的任何一种综合性方法，必然要求一种灵活的和高度一体化的解决方案。作为企业的管理者，应在运营中坚持执行事件管理；了解事件管理的绩效，更好地了解安全趋势和容易存在风险的领域；提
8、高健康安全报告的准确性和时效性；把健康和安全的作用融入运营过程中，来实施健康安全环境中的事件管理。 系统性方法与软件应用 从某种意义上讲，实施事件管理解决方案的人，需要一种面向未来的系统性方法或路线图。系统性方法大致有 5 个主要步骤：问题分析、过程设计、一体化设计、解决方案确定、灵活的部署。 问题分析。首先，要对现状、目前形势、挑战、目标进行详细而简明的分析，从而确定事件管理的新方法。 过程设计。在第一步的基础上，进行详细的设计。这种设计不应将重点放在功能上，而是放在程序上。在许多情况下，程序可以贯穿整个功能，而且是跨学科的。 一体化设计。一体化设计能够实现可视化，同时可实现功能区域之间的整
9、合。高度的合作和系统性的互动，是事件管理成功的重要因素。 解决方案确定。应设置一个促进开展事件管理活动的系统或程序。解决方案的可用性和用户的接收程度是成功的关键。 灵活的部署。事件管理解决方案的操作的关键是，应遵循程序和保持前进势头。 成功的事件管理系统。必须首先提供监测系统成功的工具和手段，此外还要对功能进行监测，以确保内在程序和活动效率。有必要洞察实际表现，以促进变革，形成更加系统的管理方法。在最后的转化步骤，能够产生实际的安全文化和积极的安全管理效果。 德国思爱普公司（SAP）针对健康安全环境中的事件管理，专门开发了一套业务系统。这是一套基于工作流程的综合性行为管理系统，具有数据收集、监
10、测等功能，具有高度的灵活性。任何员工都可以利用该系统进行简单快捷的报告，无论是在线方式还是离线方式。在 SAP 系统中，可以看到所有的事件，包括未遂事故的数据等。通过分析数据，可以预测公司的安全发展趋势，并决定采取何种应对措施。 SAP 系统是数据和业务运营的结合，能够将准确清晰的信息流可视化。在事件管理的预防阶段，分为初始报告、事件处理与事件调查、报告与分析 3 个阶段。初始报告阶段主要任务是搜集所有类型的事故，记录未遂事件和安全观察的结果，在线或离线进行简单的初始报告。事件处理与事件调查阶段主要任务是收集所有相关信息，提交报告，调查与确定事故原因，评估风险，进行整改，管理整改行为，预防事件
11、发生。报告与分析阶段主要任务是设立目标，监测表现，管理意外情况，管理工艺流程，确定、减少风险，推广从事件中吸取的经验教训和最佳做法。 在一些版本 SAP 系统的初始事件记录界面，员工还可以将隐患或未遂事件用手机拍摄下来，并在“我的观察”栏将情况加以描述，然后发送到系统的终端平台。在计算机操作界面，可以显示发送时间、工厂名称、事件编号、主要风险描述、处理状态等。根据搜集的数据，SAP 系统可以自动生成事件报告，还可以生成柱状图或趋势图，并监测公司的健康安全环境持续表现情况。 总之，事件管理是一个高度互动和协作的过程。它也是一种安全方法，能够使过程和功能、操作安全的发展和进步变得更加容易，成为了创造零事故环境的先决条件。
