1、外科多媒体课件,第三十六章 门脉高压症与上消化道出血,门静脉高压症,一.定义 是门静脉血回流受阻导致门静脉压力增高所引起的脾肿大、脾功能亢进、腹水、食道静脉曲张及并发呕血、黑便等症状的疾病 。门静脉正常压力为：1.27-2.35KPa(13-24cmHo2),二.解剖特点1.门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。2.门静脉和肝动脉对肝的供氧比例几乎相等。3.门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支。,门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支,1.胃底、食管下段交通支2.直肠下端、肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支,门腔静脉交通支,门静脉左、右
2、支肝叶静脉肝段静脉小叶间静脉肝血窦（混合血）肝血窦（混合血）中央静脉小叶下静脉肝左、中、右静脉下腔静脉。,门静脉血流途经,门脉静及其属支血管,三.病因,分为肝外型和肝内型: 1.肝外型中,肝前门静脉高压的常见病因是门静脉血栓形成、先天性病变等。 2.肝内型是常见的病因，分为肝窦型、窦前型、窦后型。最常见是肝炎后肝硬化引起肝窦变窄或闭塞，形成肝窦和窦后阻塞性门静脉高压。,四.病理生理,1.脾肿大、脾功能亢进 充血性脾肿大脾窦扩张，脾内纤维组织增生，单核-吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象。临床上除了有脾肿大外，还有外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。,2.腹水 （1）.门静脉
3、压力升高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加； (2).同时肝硬化引起的低蛋白血症， (3).血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水; (4).门静脉高压症时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致纳、水潴留而加剧腹水形成。,3.交通支扩张 (1)由于正常的肝门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，上述的四个交通支大量开放，并扩张、扭曲形成曲张。在扩张的交通支中最有临床意义的是在食道下段、胃底形成的曲张静脉。 (2)它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而受门静脉高压的影响也最早、最显著。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管
4、下段粘膜引起反流性食管炎或因坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便等使腹腔内压突然升高，可引起曲张静脉的破裂，导致致命性的大出血。,(3)其它交通支也可以发生扩张，如直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可引起腹壁静脉曲张；腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。,五.临床表现,1.本病多见于中年男性,可有血吸虫病或肝炎病史.表现为脾大、贫血或血细胞减少、腹水、呕血或黑便、痔核出血等，非特异性全身症状：疲乏、嗜睡、厌食；慢性肝病的征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩;2.实验室检查 血常规呈现血细胞计数减少，其中常见是白细胞和血小板减少。AFP检测
5、有助于排除肝癌。WBC3X10 9/L,PTC 70-80X10 9/L,白蛋白降低，白球比例倒置。,3.影像学检查 （1）B超或彩色多普勒超声检查:有肝硬化、脾大、腹水、门静脉内径大于1.3cm。（2）食道吞钡X线检查可显示静脉曲张；（3）CT、MRI检查。4.内镜检查 可直接观察食管胃底静脉曲张程度。,食道静脉曲张,食道静脉曲张,胃十二指肠溃疡 慢性十二指肠溃疡史，胃镜可明确诊断。出血性胃炎 应激性溃疡，酗酒、服非甾体类药物等病史。胃癌 黑便比呕血更常见，胃镜及活检可明确诊断。胆道出血 三联症，即胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。,六.鉴别诊断,脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水。或非特异
6、性全身症状：疲乏、嗜睡、厌食；慢性肝病的征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩;外周血象中有两、三项降低的脾亢表现；肝功能检查异常白球比倒置、凝血酶原时间延长、AFP、乙肝三系统检查、肝功能分级（A、B、C级）;,七.诊断,腹部B超提示：腹水、门静脉增宽（13mm）肝密度异常； 出血不易自止，肝昏迷； 黄疸、腹水、前腹壁静脉曲张；上消化道钡餐检查和内镜检查。腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影（介入造影检查）,八.治疗,1.针对食管胃底静脉破裂出血(1)出血的紧急处理:维持血容量三腔二囊管应用,三腔管用法,检查是否漏气涂石腊油，从鼻孔缓慢送入胃内，边插边让病人作吞咽动作，插入50-60cm
7、.先充胃气囊 先向胃气囊充气150-200ml后，将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定.利用滑车装置在管端悬约0.25 kg物品作牵引。后充食管气囊 胃气囊压迫后仍有出血者才向食管气囊注入100-150ml气体。冲洗 抽出胃内容物，生理盐水反复冲洗。,三腔管压迫止血的注意事项,病人体位 侧卧及头侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防止发生吸入性肺炎严密观察 慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息观察时间 一般放置24小时，不宜超过35天。每隔12小时将气囊放空1020分钟，如确已止血，观察1224小时后解除压迫；如有出血即再充气压迫12小时后再观察决策是否取出三腔管。排空次序
8、 先排空食道气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，才慢慢拉出。,止血药物治疗 垂体后叶素 20U + 5% GS 200ml iv gtt (20min ) 丽枝雪 0.25mg + NS 10ml-100ml iv 推注 施他宁 3mg + NS 500ml iv gtt (18-20d/min) 内镜治疗经内镜将硬化剂直接注射道曲张的静脉腔内-食管静脉曲张出血和预防再出血；经内镜食管曲张静脉套扎术-食管静脉曲张急性出血的首选方法。,经颈静脉肝内门体分流术 介入放射方法置入8-12mm的支架。紧急手术(2)择期手术肝功能的判定,门奇断流术 阻断门静脉向奇静脉的反常血流,达到止血的目的.如贲
9、门周围血管离断术加脾切除。,门体分流术 非选择性分流（入肝的门静脉血流完全转流入体循环）-门静脉与下腔静脉端侧分流术； 选择性分流手术（保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力）-远端脾-肾分流,2.针对脾肿大、脾功能亢进的治疗3.治疗顽固性腹水,术后腹腔出血术后消化道再出血左膈下积血、积液或感染胰尾损伤及感染门静脉系统血栓形成肝性脑病（HE）肝肾综合征消化道瘘,九.门静脉高压症术后并发症,门静脉高压症上消化道出血的治疗选择,急性出血 内镜止血、药物、三腔管压迫 出血停止 持续出血或复发出血 Child分级 髙危病人 风险较小者 A 级 B级、C级 TIPS（肝移植，髙风险) 门静脉状况评价 （肝移植评价） 分流手术，内镜 内镜治疗 分流或TIPS 断流加食管横断治疗或药物治疗 （再出血） (门脉通畅) (血栓形成者) TIPS (过渡) 肝移植,
