1、四川肖家湾煤矿“829”事故启示2012 年，全国煤矿共发生各类事故 779 起，死亡 1384 人。其中重特大事故 16 起，死亡 273 人，特别是四川省肖家湾煤矿发生死亡 48 人的特别重大瓦斯爆炸事故，伤亡惨重。目前，虽然事故已经调查完毕，但由此带来的思考和启示，并没有结束。 突然发生的爆炸 2012 年 8 月 29 日，四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿各采煤队分别召开班前会后，153 名工人于 15 时至 17 时 30 分陆续入井，到主平硐以下非法违法区域作业。至事故发生时，早班有 16 人未升井，中班有 4 人提前出井，井下共有 165 人。应带班的安全副矿长阳
2、益友，未按规定下井带班。 10 号煤层提升下山处于无风微风状态，造成瓦斯积聚，17 时 38 分，作业人员在操作提升绞车信号装置时，因失爆产生火花，发生瓦斯爆炸，2 名工人当场死亡。爆炸冲击波导致+1220m 平巷下部 8 号和 9 号煤层部分采掘作业点积聚的高浓度瓦斯发生爆炸。爆炸波及 10 号煤层提升下山及上口附近、12 号煤层下山、+1220m 平巷、8 号和 9 号煤层一平巷至五平巷及附近采掘作业点、5 号和 6 号煤层采掘作业点。 事故发生后，在主通风机附近的机电副矿长发现主通风机声音异常，判定井下发生了事故，随即打电话通知了技术副矿长。技术副矿长与阳益友组织人员入井施救并查看情况。
3、18 时 11 分，矿长郑长海感到事态严重才向有关部门报告，并召请攀枝花煤业（集团）有限责任公司救护消防大队救援。经自救和互救，共有 115 人升井，其中 3 人在送往医院途中死亡，50 人被困井下。经事后统计，这起事故造成 48 人死亡，54 人受伤，直接经济损失 4980 万元。 事故因何发生 根据现场勘察、调查取证、查阅相关资料，经分析认定，此次事故的直接原因是：非法违法开采区域的 10 号煤层提升下山采掘作业点附近区域爆炸前处于无风状态，导致瓦斯积聚达到爆炸浓度；该采掘作业点的提升绞车信号打点器处于带电失爆状态，操作时产生电火花、引爆瓦斯。同时，由于+1220m 平巷下部 8 号和 9
4、 号煤层部分采掘作业点处于无风、微风状态，瓦斯积聚达到爆炸浓度，在爆炸冲击波高温作用下，瓦斯发生爆燃，造成事故扩大。 除此以外，经过详细的调查、取证，调查组认定，造成事故的间接原因，主要有 4 点。 非法违法组织生产。该矿为资源整合矿井，发生事故前肖家湾煤矿实际开采分为两个区域，第一个区域为有关部门批复的开采区域（即设计及验收区域） ，第二个区域为非法违法开采区域，共 9 个煤层不在采矿许可证批准范围内，越界开采巷道共 257m，擅自非法违法在+1277m（主平硐）水平以下区域组织生产该矿；据查共有 41 个采掘作业点，采用非正规采煤方法，随意开掘巷道，以掘代采，乱采滥挖。肖家湾煤矿为了隐瞒实
5、际开采情况，在有关部门检查前，突击封闭非法违法开采区域，在主平硐与 12 号煤层各交叉口设置活动式伪装密闭，用水泥背板及竹笆背帮背顶，外表与巷道支护形式一致。并且在检查前拆除轨道，将电缆埋入水沟，隐瞒真相，蓄意逃避监管。该矿没有一张反映真实情况的图纸。 非法违法区域通风管理混乱。没有形成稳定可靠的通风系统，巷道严重失修，通风阻力大、有效风量不足，采用局扇接力通风，采掘作业点之间形成大串联，拉循环风，并与周边矿井联通；非法违法区域没有安装瓦斯监控传感器，局部通风机没有“三专两闭锁” （专用开关、专用电缆、专用变压器，风电闭锁、瓦斯电闭锁） ，在瓦斯超限时不能报警、断电，瓦斯检查制度不落实，班队长
6、不携带便携式瓦斯检测报警仪。 技术管理缺失。该矿技术资料缺乏，+1277m 以下非法违法区域无开采设计、无作业规程、无安全技术措施，且没有与实际开采情况相符的图纸。非法违法开采区域未安装安全监控系统，采掘作业点不能实现瓦斯超限报警、断电。 现场管理混乱。为提高产量，井下非法违法区域布置多煤层、多头面同时作业，且超能力、超定员、超强度生产。矿井设计生产能力为 9万 t/a，2012 年 3-7 月总产量达 8 万 3980.8t。设计定员为 274 人，2012年 8 月共有职工 753 人，其中从事采掘作业的职工共计 661 人；机电设备未及时检修，且使用明令禁止的淘汰设备；入井人员不携带自救
7、器，不严格执行出入井登记等管理制度，发生事故后难以核清井下实际人数，增加了抢险救援的难度；不执行矿领导带班下井制度，事故当班没有矿领导下井带班。 事故带来的思考与启示 近年来，因非法违法生产和建设行为导致的煤矿事故多发、频发，主要表现在：一是无证或关闭矿井死灰复燃，这些矿井没有形成生产系统，违法人员盲目冒险蛮干，形成独头巷道，没有正规支护和通风，大多数是发生瓦斯窒息和瓦斯爆炸事故；二是证照不全违法组织生产，一些矿井在建设期间或证照变更期间，为了追求利益，没有按规定停止生产，而是以整改、维修等名义擅自下井违法组织生产，为防止检查人员发现，有时将工作地点的监控系统、人员定位系统等安全保障设施隐藏或
8、损坏，结果造成事故扩大；三是超层越界组织生产。矿井超出批准的开采范围、煤层进行开采，在这些区域里往往采取隐蔽生产，没有形成正常的通风、排水、运输等系统，安全监管等保障系统更无从谈起，安全管理混乱，安全隐患重重。肖家湾煤矿长期存在的严重“超能力、超定员、超强度”和超层越界非法违法生产行为，不是个案，应引起高度重视。 针对这些问题，地方各级人民政府应加强对“打非治违”工作的领导，认真落实各项措施，进一步完善和落实地方政府统一领导、相关部门共同参与的联合执法机制，形成工作合力，始终保持高压态势，集中严厉打击各类非法违法生产经营建设行为，治理纠正违规违章行为。国土资源管理部门、煤矿安全监管监察部门应严
9、格执法，加强日常检查和巡查，对发现存在超层越界行为的矿井，依法进行严厉查处，按照最高人民法院关于审理非法采矿、破坏性采矿刑事案件具体应用法律若干问题的解释 ，有关人员涉嫌构成刑事犯罪的，应及时依法移交司法机关处理。 要避免事故，各煤矿企业应认真落实安全生产主体责任，做到井巷布局和采掘部署合理，通风系统完善可靠，采用正规采煤方法，减少作业头面；深入推进煤矿安全质量标准化建设，推进煤矿机械化建设，提高技术装备水平，坚决淘汰国家明令禁止的设备和工艺；严格落实入井检身制度和出入井人员考勤制度，入井人员必须随身携带自救器，严格落实煤矿企业领导带班下井制度；加强职工培训教育，提高从业人员的业务技能、隐患排
10、查识别能力和防灾避灾技能等，职工未经培训不得下井作业。切实提高煤矿办矿水平，提升煤矿安全生产保障能力。各级监管部门应严格执法，对不具备安全生产条件的煤矿，坚决停产整顿；对停产整顿期间生产的或整顿后仍然不达标的煤矿，应依法提请关闭。 煤矿监管应严格执法落实监管监察责任。各有关部门应加强自身建设，深入基层，深入现场，做到严格执法、公正执法、廉洁执法。应健全完善安全监管、行业管理和执法体系，尤其要加强县级和乡镇安全监管力量建设。煤炭行业管理部门应及时研究解决行业管理中涉及安全的重大问题，促进煤炭行业持续健康发展。建立煤炭行业管理与安全监管监察部门工作会商机制，充分发挥国土资源、煤炭行业管理、公安、监察、工会、工商等部门的协调联动作用，加强对煤炭行业发展、生产、安全工作中重大问题的沟通和协调，及时研究解决，形成合力，促进煤矿安全生产形势持续稳定好转。
