1、A2 深圳市小汽车 指标 调控管理 中心 印制 个人小 汽车 增量指标申请表 （ 港澳台地区居民、华侨 ） 编号： 申请人姓名（中文） ： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日 英文姓： （选填） 英文名： （选填） 申请类型： 普通小汽车摇号 普通小汽车竞价 电动小汽车 摇号 以下选项任选一项： 港澳地区居民（二选一）： 香港 澳门 港澳居民来往内地通行证号码： 港澳居民身份证号码： 台湾居民 来往大陆通行证号码： 台湾居民身份证号码： 签注类型： 一次入出境有效 多次入出境有效 居留签注 签注号码： 证件签发日期： 年 月 日 证件有效日期： 年 月 日 华侨： 持有深圳市签发的中华人民
2、共和国护照： 是 护照号码： （注：持有效身份证明，近两年内每年在本市累计居住 9 个月以上的港澳台地区居民、华侨） 申请人联系方式 : 手机号码： 固 定电话： 电子邮箱： 在深居住地址： 邮编： 申请驾照时使用的证件类型： 港澳居民来往内地通行证 港澳居民身份证 台湾居民来往大陆通行证（台湾居民勾选此项） 护照 (华侨勾选此项 ) 证件号码： 申请人内地机 动车驾驶证证号： 机动车驾驶证档案编号： 准驾车型（可多选）： A1、 A2、 A3、 B1、 B2、 C 1.本人名下没有在本市登记的小汽车或名下小汽车在本市全部登记为注销： 是 否 2.名下没有持有有效的小汽车指标： 是 否 3.不
3、具有更新指标申请资格： 是 否 4.两年内没有发生逾期未使用以摇号方式取得的增量指标的行为： 是 否 申请方式： 本人申请 代理人申请 代理人姓名： 代理人证件类型： 代理人证件号： 申请人承诺，所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。 申请人已知悉：提供虚假信息、材料的，将被取消申请资格、收回已取得指标，且 3 年内不得再提出申请，并承担相应的责任。 申请人签字： 年 月 日 代理人签字： 年 月 日 第一联 服 务窗口留存 A2 深圳市小汽车 指标 调控管理 中心 印制 个人小 汽车 增量指标申请表 （ 港澳台地区居民、华侨 ） 编号： 申请人姓名（中文） ： 性别： 男 女 出生日期：
4、年 月 日 英文姓： （选填） 英文名： （选填） 申请类型： 普 通小汽车摇号 普通小汽车竞价 电动小汽车摇号 以下选项任选一项： 港澳地区居民（二选一）： 香港 澳门 港澳居民来往内地通行证号码： 港澳居民身份证号码： 台湾居民 来往大陆通行证号码： 台湾居民身份证号码： 签注类型： 一次入出境有效 多次入出境有效 居留签注 签注号码： 证件签发日期： 年 月 日 证件有效日期： 年 月 日 华侨： 持有深圳市签发的中华人民共和国护照： 是 护照号码： （注：持有效身份证明，近两年内每年在本市累计居住 9 个月以上的港澳台地区居民 、华侨） 申请人联系方式 : 手机号码： 固定电话： 电子
5、邮箱： 在深居住地址： 邮编： 申请驾照时使用的证件类型： 港澳居民来往内地通行证 港澳居民身份证 台湾居民来往大陆通行证（台湾居民勾选此项） 护照 (华侨勾选此项 ) 证件号码： 申请人内地机动车驾驶证证号： 机动车驾驶证档案编号： 准驾车型（可多选）： A1、 A2、 A3、 B1、 B2、 C 1.本人名下没有在本市登记的小汽车或名下小汽车在本市全部登记为注销： 是 否 2.名下没有持有有效的小汽车指标： 是 否 3.不具有 更新指标申请资格： 是 否 4.两年内没有发生逾期未使用以摇号方式取得的增量指标的行为： 是 否 申请方式： 本人申请 代理人申请 代理人姓名： 代理人证件类型：
6、代理人证件号： 申请人承诺，所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。 申请人已知悉：提供虚假信息、材 料的，将被取消申请资格、收回已取得指标，且 3 年内不得再提出申请，并承担相应的责任。 申请人签字： 年 月 日 代理人签字： 年 月 日 第二联 申请人留存 A2 深圳市小汽车 指标 调控管理 中心 印制 填 表 说 明 一、使用签字笔、圆珠笔填写，字体工整清晰，不得涂改。 二、表中各栏均应认真填写，不得空项。标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“”勾选。 三、“手机号码”为必填项，尚未申请电子邮箱的可以不填写“电子邮箱”。 四、 持有效身份证明，且近两年内每年在本市累计居住 9 个月以上的港澳台地区居民、华侨 ，可以申请增量指标； 五、温 馨提示：申请人可在深圳市小汽车增量调控管理信息系统（ http:/ ）查询资格审核及指标配置结果，并在 指标有效期内及时使用，避免指标过期。
