1、20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,1,慢性肾脏病定义和分期慢性肾脏病相关检查肾功能检测方法评估,北京大学第一医院肾脏内科左力,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,2,主要内容,慢性肾脏病的定义和分期(指南1)慢性肾脏病相关检查肾功能检测方法评估(指南4),20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,3,K/DOQI对慢性肾脏病的定义,肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：病理异常肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害,20040412,慢性肾脏病定义分期和相
2、关检查,4,K/DOQI对慢性肾脏病的分期,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,5,我国和K/DOQI的分期比较,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,6,为何分期-血色素和肾功能关系,NHANES III,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,7,为何分期-白蛋白和肾功能关系,NHANES III,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,8,为何分期-并发症和肾功能关系,NHANES III,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,9,为何分期-并发症和肾功能关系,NHANES III,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,10,美国
3、各期慢性肾脏病的流行情况,Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,11,1999 年度全国透析移植登记,我国CRF估测人数33.16/百万人口 CRF透析人数 20519人 原发性GN DN 高血压肾损害血透 50%13.5% 8.9%腹透 49.3%12.0% 14.8%,中华肾脏病杂志 2001; 17: 77-78,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,12,根据分期制定临床行动方案,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,13,根据分期制定的临床行动方案,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检
4、查,14,在线临床行动方案定制,www.kdoqi.org,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,15,主要内容,慢性肾脏病的定义和分期(指南1)慢性肾脏病相关检查肾功能检测方法评估(指南4),20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,16,慢性肾脏病的相关检查,蛋白尿的评价（指南5）血尿的评价（指南6）其他表明肾损伤的指标（指南6）影像学检查异常（指南6）,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,17,成人蛋白尿的筛查,可用任何时间的尿，但随机清晨尿最好使用白蛋白特异性试纸条如果阳性应当在3月内进行尿蛋白定量如果间隔两周两次尿蛋白阳性，可诊断慢性肾脏病,2004041
5、2,慢性肾脏病定义分期和相关检查,18,清晨尿和随意尿有很好的相关性,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,19,成人慢性肾脏病的随诊,使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白总量如果尿蛋白大于500mg/d，可以使用总蛋白/肌酐比值,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,20,随机定时尿样收集检测尿蛋白,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,21,随机尿蛋白-肌酐比值与24小时尿蛋白,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,22,尿蛋白/肌酐与24小时尿蛋白定量,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,23,尿蛋白/肌酐比值与24小时定量,2004041
6、2,慢性肾脏病定义分期和相关检查,24,尿蛋白/肌酐比值对蛋白尿的诊断价值,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,25,几种尿液收集方法优缺点的比较,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,26,蛋白尿和白蛋白尿定义,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,27,白蛋白和肌酐比值的流行病学,NHANES III,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,28,NHANES-III成人白蛋白尿流行情况,NHANES III,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,29,慢性肾脏病的相关检查,蛋白尿的评价（指南5）血尿的评价（指南6）其他表明肾损伤的指标（指
7、南6）影像学检查异常（指南6）,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,30,血尿的鉴别诊断,尿试纸条BLD（）,重复试纸条检查,结束（除外间断血尿）,尿沉渣检查,变形红细胞或红细胞管型,非肾小球源性血尿,肾小球源性血尿,+,-,N Engl J Med 2003; 348: 2330-8.,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,31,尿红细胞形态检查,N Engl J Med 2003; 348: 2330-8.,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,32,慢性肾脏病的相关检查,蛋白尿的评价（指南5）血尿的评价（指南6）其他表明肾损伤的指标（指南6）影像学检查异常
8、（指南6）,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,33,其他表明肾损伤的指标-1,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,34,其他表明肾损伤的指标-2,尿视黄醇结合蛋白尿NAG尿2微球蛋白尿足突细胞,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,35,慢性肾脏病的相关检查,蛋白尿的评价（指南5）血尿的评价（指南6）其他表明肾损伤的指标（指南6）影像学检查异常（指南6）,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,36,影像学检查,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,37,主要内容,慢性肾脏病的定义和分期(指南1)慢性肾脏病相关检查肾功能检测方法评估(指南4
9、),20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,38,GFR是一项重要的临床指标,评价肾脏病进展速度评价干预措施效果药物剂量调整决定开始肾脏替代治疗的参考指标慢性肾脏病的肾功能需要定期监测准确、重复性好、方便、便宜,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,39,GFR估计方法,GFR的定义GFR的金标准临床常用的GFR估计方法评价,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,40,GFR定义,单位时间内从肾小球滤过的血浆量假设某物质X在血浆中不被蛋白结合，血浆浓度为Px在肾小球自由滤过，没有肾外清除不被肾小管分泌、吸收、代谢尿中浓度为Ux则GFR=X清除率=,20040412,
10、慢性肾脏病定义分期和相关检查,41,GFR估计方法,GFR的定义GFR的金标准临床常用的GFR估计方法评价,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,42,GFR的金标准,菊粉清除率核素清除率,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,43,菊粉的肾脏清除率测定,清晨空腹水化（1015ml/Kg）维持尿量每分钟4mL菊粉负荷量和维持量测定45次，取平均值菊粉清除率的变异（20ml/min/1.73m2）影响因素和去除措施,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,44,菊粉血浆清除率的测定,方法一：维持血浆浓度稳定方法二：弹丸式注射,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关
11、检查,45,核素清除率,肾脏照相？肾脏清除率测定血浆清除率多血浆双血浆单血浆,Int J Neuc Med 1996;,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,46,GFR估计方法,GFR的定义GFR的金标准临床常用的GFR估计方法评价,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,47,临床可用的GFR估计方法评价,血清肌酐内生肌酐清除率Cockcroft-Gault 方程MDRD方程CysC,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,48,血清肌酐不是理想的GFR指标,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,49,临床可用的GFR估计方法评价,血清肌酐内生肌酐清除率
12、Cockcroft-Gault 方程MDRD方程CysC,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,50,影响肌酐清除率应用的因素,准确性方便性,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,51,国内对Ccr的评价,钱家麒，中华肾脏病杂志1998年6月14卷第3期：177-180,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,52,血清肌酐和肌酐清除率,KI 1985； 28：830-838,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,53,临床可用的GFR估计方法评价,血清肌酐内生肌酐清除率Cockcroft-Gault 方程MDRD方程CysC,20040412,慢性肾脏病
13、定义分期和相关检查,54,根据血清肌酐开发的预测方程,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,55,Cockcroft-Gault方程,Nephron 1976; 16: 31-41,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,56,对Cockcroft方程的验证,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,57,国内对Cockcroft方程的验证,中国中西医结合肾病杂志2001 年7 月第2 卷第7 期：397-400,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,58,临床可用的GFR估计方法评价,血清肌酐内生肌酐清除率Cockcraft-Gault 方程MDRD方程Cy
14、sC,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,59,MDRD方程,Ann Intern Med 1999; 130: 461-470,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,60,简化MDRD方程,GFR（ml/min/1.73m2）男=186(Scr)-1.154年龄-0.203女=男0.742,JASN 2000; 11: A0828,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,61,肌酐清除率和尿素清除率,Ann Intern Med 1999; 130: 461-470,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,62,MDRD方程6和方程7,Ann Inter
15、n Med 1999; 130: 461-470,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,63,Cockcraft方程和MDRD方程7,Ann Intern Med 1999; 130: 461-470,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,64,对GFR估计方法的总体评价,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,65,对MDRD方程的验证,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,66,在线GFR计算,www.kdoqi.org,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,67,MDRD公式不适合肾功能正常者,Am J Kidney Dis 2004; 4
16、3: 112-9,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,68,MDRD公式与DTPA肾动态,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,69,MDRD公式与DTPA肾动态,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,70,eGFR 估计公式在我国慢性肾脏病病人中的应用,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,71,背景,MDRD公式发表之后，有很多工作在不同人群对其准确性进行了验证，结果不一到目前为止，还没有关于黄种人的验证结果的报告,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,72,目的,对MDRD方程7、简化MDRD方程和Cockcroft-Gault方程进行
17、比较评价这些方程在不同慢性肾脏病分期内的准确性,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,73,病人选择,2003年6月到2004年6月慢性肾脏病病人，诊断符合K/DOQI提出的标准18岁以上病人排除标准:肾功能急性下降水肿、胸水或腹水肌肉萎缩、营养不良、肢体缺如同时使用了影响血清肌酐排泄或测定的药物,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,74,GFR参考标准,体表面积标准化的99mTc-DTPA血浆清除率（sGFR，双血浆法）,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,75,GFR金标准的选择,可用的金标准包括菊粉清除率核素尿清除率核素血浆清除率（双血浆法）,20040
18、412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,76,用方程估计eGFR,性别、年龄、身高、体重血浆肌酐、尿素、白蛋白用下述公式估计eGFR:MDRD方程7 (7GFR);简化MDRD方程 (aGFR);Cockcroft-Gault 方程 (Ccr)，估计数乘以 0.84，转化为GFR (cGFR).,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,77,比较方法,Least squares 线性回归和线性相关用来将方程与参考标准相比Bland Altman 作图 评价公式的偏差、准确性和精确性不同分期的估计值和参考值的比较采用Cruskal-Wallis方法方程之间的准确性比较采用 chi-squa
19、re test方程内部各分期之间的准确性比较采用chi-square test P0.05,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,78,结果,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,79,病人特征,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,80,Causes and staging of CKD,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,81,7GFR和sGFR的相关性,蓝线代表回归线，虚线表示回归线的95%可信区间，点线表示预测值的95%可信区间 。 所有的回归线和Y轴的交点都明显偏离0；斜率都明显不同于1。,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,82
20、,aGFR和sGFR的相关,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,83,cGFR和sGFR的相关,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,84,eGFRs和sGFR的相关关系,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,85,eGFR的偏差、准确性和精确性比较,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,86,7GFR与sGFR的不一致性,实线代表差值随测量值变化的回归线，虚线是回归线的95%可信区间，点线是预测偏差的95%可信区间。偏差表示为：准确性表示为：精确性表示为：,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,87,MDRD方程7在不同分歧的表现, p0.
21、05 eGFR与sGFR相比*, p0.001 与第4-5期相比,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,88,aGFR与sGFR的不一致性,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,89,简化MDRD方程在不同CKD分期的表现, p0.05 eGFR与sGFR相比*, p0.001 与第4-5期相比,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,90,cGFR与sGFR的不一致性,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,91,C-G方程在不同CKD分歧的表现, p0.05 eGFR与sGFR相比*, p0.001 与第4-5期相比,20040412,慢性肾脏病定义分期
22、和相关检查,92,结论,在我国慢性肾脏病病人中，MDRD方程7和简化MDRD方程在CKD3-5期高估GFR；而在CKD1-2期低估GFRC-G方程估计的Ccr经校正为GFR后，在4-5期高估GFR；而在CKD1-2期低估GFR 这些方程应用于我国人群时，可能需要进行适当调整,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,93,临床可用的GFR估计方法评价,血清肌酐内生肌酐清除率Cockcraft-Gault 方程MDRD方程CysC,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,94,CysC在肾功能轻度下降者的表现,Scand J Clin Lab Invest 1998; 58: 58
23、5 - 592,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,95,CysC在GFR严重下降者的表现,Nephron Clin Pract 2003;93:c146c151,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,96,有关CysC的Meta分析,AJKD 2002; 40: 221-226,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,97,主要内容,慢性肾脏病定义和分期慢性肾脏病相关检查蛋白尿、血尿、其他肾功能检测方法评估血清肌酐和肌酐清除率预测公式CysC,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,98,CKD的治疗目标,治疗病因延缓肾脏病进展预防和治疗心血管疾病危险因素治疗并发症治疗合并症适时开始肾脏替代治疗,20040412,慢性肾脏病定义分期和相关检查,99,谢谢大家！,
