1、1,重庆医科大学附属第一医院心血管内科罗 素 新,从血压管理到血管管理降压联合他汀治疗,慢病防控,制定策略（思辨）,临床践行,分析现状(知危）,每年约1030万各种因素死亡中，慢病占比超过80%。 慢病在疾病负担中占比68.6%，见图。 2010年至2040年间，如每年心血管疾病死亡率降低1%，产生的经济价值相当于2010年国内经济生产总值的68%，或多达10.7万亿美金。,因此中国政府高度重视慢病防治！,中国慢病流行策略报告,2010至2030中国慢病流行将不断加剧,未来20年，40岁以上人群中慢病患者将增长2-3倍，糖尿病患者将成为其中患者人群最多的群体。 所有慢病负担中，心脑血管疾病（心
2、梗和中风）比重将超过50%。“患慢病”而非“慢病导致死亡”贡献慢病负担90%以上，意味着未来数年，慢病所导致健康损失、伤残将显著增加进而增加医疗卫生系统负担。中国慢病死亡率高于二十国集团的主要成员。,启动多部门参与的慢病防控战略,很多预防性慢病干预措施，如烟草控制框架公约推荐的干预措施以及针对心血管病高风险人群使用的多种药物联合治疗，非常经济、有效。,对实施综合、有效的慢病防控战略的建议,将健康融入所有政策。 经济和规则策略： 价格政策、制定法规等。 卫生部门行动：着重改进初级卫生保健系统同时促进人们知情的健康选择。 社区行动：雇主对员工行为的影响。,启动多部门参与的慢病防控战略 采取何种行动
3、？从政府政策落实到项目实施 （近期）,加强政府承诺，提升慢病应对 制定多部门参与的国家慢病防治中长期规划。 强化流行病学检测系统和其他的数据收集体制。 开展国际合作，计划并实施大规模的慢病防控试点项目。,落实有效的跨部门协调体制 考虑引入各种激励机制。,启动多部门参与的慢病防控战略 采取何种行动？从政府政策落实到项目实施 （中远期）,重塑卫生系统，有效防控慢病,提高保障水平，防范与健康有关的经济风险 创造新的财政空间，为慢病防控筹资 改进中央卫生资金分配 逐步过渡到单一付费方 慢病筹资需要优先满足预防干预： 优先分配资金到成本低，效果好的全人群预防干预以及针对慢病高风险目标人群的干预 将慢病防
4、治重心转移至基层,采用新型慢病管理模式 （见上图） 强调出击卫生保健 （基层） 慢病患者自我管理 初级卫生保健机构、医院和其他服务机构有效协作,长期阿司匹林冠心病 1/5,综合控制多重可改变危险因素成为近半个世纪心脑血管疾病防治的重心,降压,降胆固醇,抗血小板,收缩压10mmHg冠心病 1/6,TC1mmol/L冠心病 1/4,1980-2000年美国CHD死亡下降的重要经验：遵循循证证据，控制危险因素,ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98,19802000美国CHD死亡(/10万人),1980年,2000年,542.9,266.8,263
5、.3,134.4,其中积极控制血脂对冠心病死亡降低贡献24.2%控制血压贡献20.1%,降胆固醇 24.2%,治疗47%,控制危险因素44%,原因不明9%,体重增加 -7.6%,戒烟 11.7%,体力活动 5.1%,降压 20.1%,ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98,糖尿病 -9.8%,引领慢病管理，高血压先行：必要性与可行性,可行性：高血压疾病基本知识普及率相对较高高血压诊断容易，治疗方便监测和管理成本相对较低,必要性：高血压患者人数多：超过2.4亿中国高血压控制率低: 6.1%与大多数慢病密切相关：尤其脑卒中,高血压是导致NCDs
6、的最重要可控危险因素,COPD,癌症,HTN,中国高血压的流行特点,存在 “三高”、“三低”、“三个误区” 患病率高，致残率高，死亡率高 知晓率低，治疗率低，控制率低 不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药,中国高血压防治指南 2010 年,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压,1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南,2025年全球高血压患者将超过15亿，中国将达3亿,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 200
7、5;365:217-23.,2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%,成熟的市场 印度 拉美及加 中东地区 中国 其他亚洲 撒哈拉以南 经济国家 勒比地区 及岛国 非洲国家,高血压患者数(百万),我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低,2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%,中国高血压防治指南 2010年,高血压与心血管风险高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多
8、省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,中美两组数据的对比,标化死亡率 1/10万,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010,脑血管病,冠心病,中国慢性病报告 (2006),年,年,死亡率 1/10万,NHLBI Chartbook 2007,冠心病,拐点!,如何看待“升”与“降” ？,美国冠心病死亡率下降，一级预防贡献巨大,“降”,WHO-Prevention of Cardi
9、ovascular-Disease,中美心血管病的“升”与“降”：,中国合并心血管危险因素者剧增，是冠心病的庞大“后备军”,“升”,缺血性心血管病的主要病理机制是动脉粥样硬化1；我们目前对AS的干预还远远不够,我国当前高血压防治现状：喜忧参半,出血性脑卒中,缺血性脑卒中,急性冠脉事件,缺血性心血管事件呈上升趋势,出血性心血管事件呈下降趋势,( /10万 ),年份,赵冬. 中华流行病学杂志，2001，22：269-272.王文化.中华流行病学杂志，2001，23：352-355.,时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似：卒中获益显著，冠心病获益不足,1994年荟萃分析,2009年荟萃分析,Coll
10、ins and Peto, 1994,BMJ 2009; 338:b1665,我国每年死于心血管病约300万人,中国人总死亡中，每死亡3个人中就有1人是心血管病,我国每天心血管病死亡8200人每小时心血管病死亡340人,中国心血管病来势汹汹,中国心血管病报告2010,单纯降压治疗：冠心病的获益存在不足，原因何在？,降压幅度不够？其他机制？,治疗的高血压患者,高血压患者即使控制血压至正常水平，冠心病风险仍高于常人,Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.,686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年,冠心病生存,185/114145/
11、89mmHg,146/93mmHg,1.0,0.9,0.8,0.7,无高血压患者,P=0.0001,(年),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,强化降压是出路吗?-来自2010 ACC最新报道的启示,(非致死性MI、非致死性脑卒中、心血管死亡),SBP 119.3mmHg,SBP 133.5mmHg,注：研究对象为2型糖尿病且有一种明确的心血管疾病或具备2项心血管高危因素的患者，探讨强化降糖、降压或贝特类联合他汀类调脂的作用，降压试验N=4733,制定策略（思辨）,临床践行,分析问题(知危),出路何在？-追本溯源看疾病本质,心血管疾病潜在的病理机制是动脉粥样硬化，它可
12、以在体内长期潜伏，直至突然发病。,出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中和冠心病事件的发病率却呈明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病发病率正在升高,Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 354373,高血压是动脉粥样硬化的独立危险因素,高 血 压,血流动力学改变(剪切力 ),氧化应激,炎症介质,内皮功能损伤,LDL氧化,动脉粥样硬化,oxLDL沉积,SMC增殖迁移,高血压合并其他危险因素协同促进AS,年龄,家族史,性别,高血压,血脂异常,肥胖,高血糖,吸烟,不可改变的危险因素,可改变的危险因素,内皮功能受损,炎症反应,LDL氧化沉
13、积,动脉粥样硬化,其中最常见的是血脂异常（50%）,Two25%,Three22%, Four 8%,None19%,One26%,Men,Two24%, Four12%,Three20%,None17%,One27%,Women,Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S.,80%以上的高血压患者存在其它危险因素,肥胖糖耐量异常高胰岛素血症低 HDL-C高 LDL-C高 TG左心室肥厚,LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子,悲剧发生,LDL-C进入内皮启动动脉粥样硬化进程,斑块形成、破裂,心肌梗死 猝死,高血压合并血脂异常协同危害作用大,Framingh
14、am心脏研究显示：两者并存可使心血管疾病发生的风险增加34倍。 Neaton 对316 099 例人群的研究显示：单纯高胆固醇血症患者冠心病年死亡率为0.12% ；单纯高收缩压患者冠心病年死亡率为0.14% ；两者并存者冠心病年死亡率上升至0.34%，是血压血脂正常者的11倍。,胆固醇和收缩压的相互作用对CHD死亡危险性的影响,Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,142+,125131,182,182202,203220,221244,TC五分值 (mg/dL),SBP 五分值(mmHg),20%（高危），当总胆固醇3.5mmo
15、l/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。,基于ASCOT研究指南推荐高血压患者降压基础上他汀治疗要更积极,转变观念，建立高血压患者的抗AS管理策略,Circulation 2007;115:2761-2788,医学是一门艺术 (Medical Art)-希波克拉底,单纯控制血压,见招拆招,本质干预,动脉粥样硬化是高血压患者发生心血管事件的重要病理本质，降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。,Dr. Bryan Williams（英国高血压学会指南委员会主席）,Williams B. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:813-827,制定策略（思辨）,临床践
16、行,分析问题(知危）,从血压管理到血管管理,2009年，美国高血压协会（ASH）协作组更新了高血压定义，高血压病是由一系列复杂且相互作用的原因引起的进行性血管综合征。 鉴于此，以高血压为窗口的心血管病防治模式，也是以高血压为窗口的整体血管的管理模式。,降压的最终目的是减少心血管事件风险,心血管事件风险,1.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.2.中国高血压防治指南.高血压杂志2005，13(suppl):42-43.,我们如何践行降压+他汀的抗AS管理策略？,降 压,他 汀,是否适合中国高血压患者的特点？ 是否有抗AS的机制和证据？ 是否有减少心
17、血管事件的循证证据？,是否有抗AS的机制和证据？ 是否有减少心血管事件的循证证据？,是否有协同抗AS的机制和证据？ 是否有更大程度减少心血管事件的循证证据？,降压+他汀,降压：高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg在治疗高血压的同时，干预患者存在的所有危险因素，并适当处理病人同时
18、存在的各种临床情况,常用降压药的种类,常用五大类降压药及复方制剂均可作为高血压初始治疗和维持治疗的选择药：钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂低剂量复方制剂,C+D+A C+A+B D+A+,降压治疗药物选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危、中危患者,血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,C D A B,C+D C+A D+A C+B F,C+B C+D C+A D+A F,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂
19、F: 复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂小剂量开始，治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,C+D+A C+A+B C+A+,中国高血压指南对CCB的评价,中国高血压指南2005,二氢吡啶类CCB适应症：老年高血压、周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛， 颈动脉粥样硬化 CCB拥有最多的联合治疗方案CCB(二氢吡啶)/ 阻滞剂、CCB/ACEI、CCB/ARB、CCB/利尿剂 CCB常与ACEI/ARB联合用于肾脏疾病的血压控制 CCB在预防卒中方面优于利尿剂和阻滞剂 二氢吡啶类CCB无强制性禁忌证,他汀在动脉粥样硬化防治中的地位十分明确
20、,减少主要冠脉事件和卒中降低冠心病死亡率降低总死亡率,Topol EJ ，2004 新英格兰医学杂志述评：在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类的药物。Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564,他汀,阿托伐他汀拥有最充分的心血管获益证据,CURVESNASDACPediatrics Study,降脂疗效,临床终点,替代终点,非心血管,亚组分析,ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTGREACE*PR
21、OVE IT*,ASAPBELLSREVERSALSAGETREADMILLVascular BasisARBITER*,ADCLTBONESLEADe,糖尿病亚组ASCOT-LLATNTPROVE IT*代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组CARDSPROVE IT*,阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：超过400项临床研究项目入选患者超过80,000名,ESTABLISH：阿托伐他汀（立普妥）20mg/日6个月逆转亚洲ACS患者冠脉斑块,管腔面积10.0mm2,血管截面18.6mm2,管腔面积10.5mm2,血管截面16.9mm2,斑块面积8.6mm2,斑块面积
22、6.4mm2,逆转,基线时斑块面积8.6mm2,立普妥治疗后斑块面积6.4mm2,Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068,氨氯地平,阿托伐他汀,血管阻力,内皮细胞NO,内皮细胞NO释放,LDL/TG 和 HDL,炎症反应/hsCRP 氧化应激,血栓形成,内皮功能,动脉粥样硬化斑块进展,斑块稳定性,氧化应激,心绞痛,动脉粥样硬化斑块进展,Mason RP et al. ATVB. 23:2155;2003,Mason RP et al. Circulation 109:II34-II41;2004,氨氯地平和阿托伐他汀能协同抗
23、AS,降压+他汀,氨氯地平与阿托伐他汀联合，更多降低冠心病事件,Sever P et al. Eur Heart J. 2006;27:2982-8.,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,Years,累积发生率 (%),阿托伐他汀安慰剂,16%,阿替洛尔为基础的治疗方案,HR=0.84 (0.60 - 1.17) p=0.30,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,Years,累积发生率 (%),阿托伐他汀安慰剂,53%,氨氯地平为基础的治疗方案,HR=0.47
24、 (0.32 - 0.69) p0.001,差异性P = 0.025,提示：在降胆固醇方案相同时，联合应用以氨氯地平为基础的降压方案临床获益显著高于以阿替洛尔为基础的降压方案,建立有中国特色的高血压患者抗AS管理策略,是否适合中国高血压患者的特点？ 是否有抗AS的机制和证据？ 是否有减少心血管事件的循证证据？,是否有抗AS的机制和证据？ 是否有减少心血管事件的循证证据？,是否有协同抗AS的机制和证据？ 是否有更大程度减少心血管事件的循证证据？,氨氯地平+阿托伐他汀,高血压患者胆固醇管理,2010年中国高血压患者胆固醇管理临床指导建议,小 结,知危我国心血管病发生及死亡率仍呈增长趋势 高血压病患者常合并血脂异常，两者产生协同作用，显著增加心血管风险。思辨建立有中国特色的以高血压为窗口的心血管疾病防治模式降压联合降脂治疗，可使合并心血管危险因素的高血压患者获益更大，能进一步减少心脑血管事件的发生。践行中国高血压患者胆固醇管理临床指导建议从单纯控制血压水平到控制心血管风险高血压合并不同心血管疾病的胆固醇管理目标值 对大部分高血压患者，其LDL-C 应130mg/dL(3.4 mmol/L)，甚至100mg/dL(2.6 mmol/L) 。,谢谢！,
