1、积极筛查心血管疾病合并糖代谢异常人群,FPG、PPG、HbA1c三项重要检测指标,OGTT准确诊断高血糖的有力武器,糖代谢异常,心血管疾病患者不可忽视的危险,目录,提高心血管疾病合并糖代谢异常的检出率,积极筛查心血管疾病合并糖代谢异常人群,FPG、PPG、HbA1c三项重要检测指标,OGTT准确诊断高血糖的有力武器,糖代谢异常,心血管疾病患者不可忽视的危险,目录,提高心血管疾病合并糖代谢异常的检出率,积极筛查心血管疾病合并糖代谢异常人群,GAMI研究：糖代谢异常增加心血管事件发生风险,相对频率,Bartnik et al. Eur Heart J 2004,25:1990-7,糖代谢正常,糖代
2、谢异常,n=168,p=0.003,糖代谢异常显著增加心血管疾病死亡风险,Men,死亡率/1000人年,Women,死亡率/1000人年,Cohort 1,死亡率/1000人年,Men,Cohort 2,Women,Ken Gu et al . JAMA. 1999;281(14):1291-1297,死亡率/1000人年,糖尿病,非糖尿病,糖代谢异常增加冠心病患者的死亡风险,生存率（%）,2004 ESC ， UHS Munich,时间（天）,EAST-WEST研究18年随访结果：冠心病合并糖尿病死亡率明显增高,冠心病的界定标准：心肌梗死、心电图缺血改变、心绞痛,Diabetes Care.
3、 2005, 28: 2901-2907.,冠心病死亡率,冠心病死亡率,冠心病死亡率,EAST-WEST研究18年随访结果：心肌梗死合并糖尿病死亡率明显增高,Diabetes Care. 2005, 28: 2901-2907.,冠心病死亡率,冠心病死亡率,冠心病死亡率,GAMI研究：2/3急性心肌梗死患者多合并糖代谢异常,n = 168,n = 124,n = 145,血糖情况比例,NGT,IGT,DM,Lancet. 2002 Jun 22; 359(9324):2140-4.J Intern Med. 2004 Oct; 256(4):288-97.,33%,34%,33%,25%,41
4、%,34%,25%,40%,35%,NAVIGATOR研究：各种心血管疾病多合并糖代谢异常,心血管高危人群,仅合并心血管危险因素患者,合并任一心血管疾病患者,合并急性冠脉综合征患者,接受冠脉再血管化治疗患者,0 20% 40% 60% 80% 100%,正常,空腹血糖受损,糖耐量低减,2型糖尿病,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,研究纳入43509人，结果发现，各种心血管疾病高发糖代谢异常。无论是心血管疾病的高危人群，还是合并心血管危险
5、因素或任一心血管疾病的患者，其合并高血糖的人数都达到2/3左右 。,2/3,EHS和CHS研究：冠心病患者普遍合并糖代谢异常,European Heart Journal (2004) 25, 18801890,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,欧洲心脏调查：超过2/3的冠心病患者合并糖代谢异常,血糖正常,已知糖尿病,中国心脏调查：4/5的冠心病患者合并糖代谢异常,IFG,IGT,新诊断糖尿病,血糖正常,已知糖尿病,糖尿病前期,新诊断糖尿病（OGTT）,新诊断糖尿病（空腹血糖）,FPG、PPG、HbA1c三项重
6、要检测指标,OGTT准确诊断高血糖的有力武器,糖代谢异常,心血管疾病患者不可忽视的危险,目录,提高心血管疾病合并糖代谢异常的检出率,积极筛查心血管疾病合并糖代谢异常人群,准确地反应过去2-3个月的血糖水平,糖化血红蛋白（HbA1c）,空腹血糖（FPG）,餐后血糖（PPG）,血糖和血红蛋白结合形成糖化血红蛋白,空腹810小时的血糖值,进餐后的血糖值临床上以服用75g葡萄糖水后的血糖值反映餐后血糖状况,糖代谢异常筛查的“铁三角”,FPG和PPG的生理机制,肝脏,脑,胰腺,脂肪,骨骼肌,胰岛素依赖的葡萄糖摄取,胰岛素,非胰岛素依赖的葡萄糖摄取,胰高血糖素,胰岛素,无进食的空腹或饥饿状态,肝糖输出,空
7、腹血糖,进食后的餐后状态,机体对糖的清除利用异常,餐后血糖,06:0012:0018:0024:0006:00,时间(小时),血浆葡萄糖浓度 (mmol/L),Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676-686.,FPG、PPG反映 “瞬时血糖”水平,餐后高血糖空腹高血糖正常,空腹血糖在8-12h之内未进食进行检测,临床上通常以餐后2小时血糖水平为糖代谢异常诊断标准,什么是HbA1c？,Glucose,Haemoglobin,GlycatedHaemoglobinHbA1c,More Glucose,Haemoglobin,Much more HbA1c,血红
8、蛋白,血红蛋白,血糖水平正常人群,糖代谢异常增高人群,GlycatedHaemoglobin,HbA1c反映长期血糖水平,Tahara Y,et al.Diabetes Care,16:1313-4,1993,FPG、PPG和HbA1c具有密切相关性,Hans J. Woerle, Downloaded from on December 27, 2009,FPG、PPG与心血管疾病关系,Mario Coutinho, Yong Wang, Diabetes Care, 22（2）, 1999：233-240,评价血糖水平与心血管危险性关系的一项Meta-分析研究。FPG、PPG血糖以4.2m
9、mol/L为切点，利用线性模型、二次方模型、指数模型进行分析，结果显示FPG与心血管疾病相对危险系数1.33，PPG与心血管疾病相对危险系数1.58.,DECODE研究：2hPPG独立于FPG与心血管死亡相关,6.16.16.97.0,11.1,7.811.0,7.8,Fasting plasma glucose (mmol/l),2-hour plasma glucose(mmol/l),2.52.01.51.00.50.0,Hazard ratio,Adjusted for age, center, sexDECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621
10、,FPG (mmol/L)经2小时血糖校正,2hPG (mmol/L)经空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,多变量风险率,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,Nakagami T. Diabetologia 2004;47:38594.,DECODA (n=6,817),全因死亡,心血管死亡,DECODA研究：与空腹血糖相比，餐后高血糖与心血管死亡的关系更加密切,空腹血糖较优 负荷后血糖较优反映细胞基础胰岛素分泌功能 反映细胞早相胰岛素分泌功能 反映外周胰岛素抵抗 反映肝脏
11、胰岛素抵抗 诊断糖代谢异常的敏感性 诊断糖代谢异常的特异性 与心血管事件的关系 与全因死亡的关系 已被证实干预可延缓或预防DM ,FPG与PPG的比较,EPIC-Norfolk研究：HbA1c与全因死亡和心血管事件的关系,BMJ (Clinical research ed.). 2001 Jan 6 ,322 (7277) :15-8 .,相对危险,大型前瞻性群组研究：HbA1c与心血管事件发生风险的关系,48,444例2型糖尿病患者，平均年龄60岁，糖尿病平均病程3年，HbA1c平均水平7.1%。平均随访时间2.4年。,Diabet.Med.25,1295-1301.,首次心血管事件风险比（
12、对数模型）,95%置信区间1.06-1.10，P0.001,左图：HbA1c与2型糖尿病患者首次心血管事件风险比相关性分析。不同HbA1c水平包括：6.0%，6.0-7.0%，7.0-8.0%，8.0-9.0%，9.0%-10.0%以及 10.0%。分析经性别、诊断年龄、糖尿病程、吸烟情况、体重指数、社会-经济状况，种族，收缩压与总胆固醇校正。,The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for the anagement of Diabetes Mellitus: The AACE Syst
13、em of Intensive Diabetes Self-Management 2002 updateAmerican Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes2008. Diabetes Care 2008; 31: S1254.V . Woo , M .V .Shestakova et .l Int J Clin Pract , 2008 , 62, 12, 1935-19424. IDF. Diabetes Atlas, 3rd edn. 2006 http:/www.eatlas.idf.org/.,权威机
14、构推荐：FPG、PPG的诊断标准,ADA最新修订糖尿病治疗指南：确立HbA1c的诊断标准,应用HbA1c 诊断糖尿病，切点为6.5%,AMERICAN DIABETES ASSOCIATION . DIABETES CARE . 2010 , 33(1): s11-61,FPG和PPG的筛查方法,FPG和PPG用于糖代谢异常筛查互有利弊,HbA1c用于糖代谢异常筛查的方法,优点,缺点,HbA1c用于糖代谢异常诊断的优缺点,与血糖相比，检测方法已标化；与糖尿病长期并发症的相关性较总体血糖更优；生物变异性小；分析前变异系数小；无须空腹或特定时间采血；不易受急性（如应激、疾病相关）血糖波动的影响；检
15、测结果可以作为血糖管理或治疗的指导。,个体的HbA1c水平可能受血红蛋白病、红细胞新陈代谢及无法解释的种族差异的影响；不同人群HbA1c诊断标准亦有差异；检测HbA1c在世界范围内还未得到广泛应用；检测费用相对较贵，一些地区不能承受。,FPG、PPG、HbA1c三项重要检测指标,OGTT准确诊断高血糖的有力武器,糖代谢异常,心血管疾病患者不可忽视的危险,目录,提高心血管疾病合并糖代谢异常的检出率,积极筛查心血管疾病合并糖代谢异常人群,假定有代谢异常的人群,患有CVD的患者,对普通人群合理的措施是先进行危险评估作为初步筛查，然后在高危人群中进行血糖测定。,包括肥胖、高血压或有糖尿病家族史的人群。
16、,CVD患者患有糖代谢异常时，大多数患者负荷后2h血糖值是升高的，而FPG多为正常。因此，这些病人应避免单独测量空腹血糖，不必要作出单独的危险性评估，应进行OGTT试验。,普通人群,ESC/EASD推荐：提高糖代谢异常筛查率的方法,在糖尿病高危人群中进行基于流行病学风险因素的筛查是早期发现糖代谢异常的重要手段,危险评分筛查方法特点：筛查大面积人群、快速、便宜、易于接受,问卷式,评分式,方程式,计算器式,目前常见的危险评分筛查方法,NHANES筛查问卷,研究入选了NHANES II（第二次全国健康和营养检查调查）中164例糖尿病诊断为阳性和3220例糖尿病诊断阴性的人群。分析新诊断糖尿病患者中分
17、别具有年龄、性别、种族、肥胖、久坐生活方式及糖尿病家族史等各种危险因素的例数，并据此编制糖尿病高危人群筛查问卷。筛查的灵敏度和特异度分别为72%和56%,JB Ruige et al. Diabetes Care.1997 Apr;20(4):491-6.,FINnish糖尿病危险评分（FINDRISC）,Lars Ryden, et al. European Heart Journal (2007) 28, 88136,FINnish糖尿病危险评分是来自芬兰的糖尿病评分量表。该表能够估计成人10年内糖尿病的发生风险。主要包括年龄、性别、体质指数、家族史、生活方式等变量。敏感性为81%，特异性
18、为76%。,剑桥风险评分回归方程式,A Spijkerman, J Med Screen 2002;9:187190,剑桥糖尿病评分回归方程对年龄、性别、激素类药物、体重指数、糖尿病家族史、是否吸烟进行评分，利用回顾方程，判断2型糖尿病发生概率。Spijkerman等对2297例50-75岁受试者运用剑桥风险评分回归方程式预测糖尿病发生风险，结果显示该方程式敏感度为73%，特异度为83%。,剑桥风险评分回归方程式： 12型糖尿病发病概率= 1+e (+11+ 22+ 33 + 77) 为常数， 表示各种危险因素危险系数,剑桥风险评分回归方程式,A Spijkerman, J Med Scree
19、n 2002;9:187190,分类树（CART）,利用统计软件SAS完成,研究入选NHANES（第三次全国健康和营养检查调查）的20岁以上的7092例具有FPG和2hOGTT结果的人群。风险计算器涉及的危险因素包括年龄、腰围、妊娠糖尿病史、身高、种族、高血压、家族史及运动频率等。风险计算器包括危险因素Logistic回归分析和分类树分析。能够计算出个体发生糖尿病或糖尿病前期的风险。此计算器检出糖尿病的敏感度为88%、特异性为75%，阳性和阴性预测值分别为14%和99.3%。,NHANES风险计算器,Logistic回归,KENNETH E. Diabetes Care 31:10401045
20、, 2008,根据目标变量将数据分成相互对立的两组，然后根据不同分级，进行评估。,NHANES风险计算器分类树,KENNETH E. Diabetes Care 31:10401045, 2008,Tool to detect pre-diabetes and undiagnosed diabetes,中国人群,西方人群,体重指数偏低,体重指数偏高,身高、腰围偏低,饮食中普遍包括水果,其他危险因素的差异,身高、腰围偏高,饮食中以肉食为主,其他危险因素的差异,建立适合中国人群的糖代谢异常筛查方法是临床工作的又一课题,欧洲心脏调查：冠心病患者餐后高血糖更常见,European Heart Jour
21、nal (2004) 25, 18801890,急诊入院,择期患者,中国心脏调查：冠心病患者餐后高血糖更常见,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,人群比例 (%),人群比例 (%),欧洲心脏调查漏诊2/3,中国心脏调查漏诊80,不行OGTT将漏诊大量糖代谢异常患者,European Heart Journal (2004) 25, 18801890,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,0min,30min,60min,90min,1
22、20min,空腹取血后，5min内饮入含有75g葡萄糖的糖水,再次取血,OGTT是提高糖代谢异常检出率的方法,OGTT是口服葡萄糖耐量试验,注意：计时是从喝第一口糖水开始的,中国心脏调查中对2263例冠心病患者进行OGTT检测，结果显示：如果单纯检测FPG（以5.6 mmol/L为切点）将大量漏诊糖代谢异常患者。,80.5%,87.4%,糖调节受损,糖尿病患者,行OGTT检测显著提高糖代谢异常的检出率,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,漏诊率,漏诊率,ESC/EASD联合指南推荐：OGTT是心血管疾病患者糖代谢
23、异常筛查的必要方法,WHO/IDF推荐：OGTT是目前糖耐量减低的唯一诊断方法,OGTT是唯一的确定IGT人群的方法,稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识（2009版）推荐常规检测OGTT,OGTT应成为冠心病患者甚至仅存在心血管危险因素者的常规检测项目。,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会循证医学专业委员会,小结,心血管疾病患者普遍合并糖代谢异常，糖代谢异常增加心血管疾病的发生风险，积极筛查、及时发现心血管疾病患者合并糖代谢异常；FPG、PPG、HbA1c是检测糖代谢异常的重要指标；OGTT是诊断心血管疾病患者糖代谢异常的有力武器，能够显著提高检出率，权威机构推荐OGTT作为心血管疾病患者的常规检测项目。,THANK YOU !,
