1、早产儿PDA的护理,NICU护理查房,指导老师：夏幸阁学生：陈柳坚 陈娇贤 田恬 李静洁学校：广东医学院,呼吸机管道,胃管,有创血压监测,PICC管,心电监护,胸腔引流管,病例（Case),患者：蔡银花B，女 主诉：胎龄29+2周，生后气促、呼吸困难1+天 病史：患儿为早产儿，产前未促胎肺成熟，顺产娩出，羊水清、无脐带绕颈，Apgar评分1分钟10分，五分钟10分。出生体重1.0Kg,皮肤红嫩，生后反应差，哭声弱，呼吸浅促，轻度三凹征，进行性加重的呼吸困难，于 2011年7月12日转入我院本区。生后无恶心、呕吐、腹泻、尖叫、抽搐等。未开奶，已解大、小便。,入院体检(Checkup),T：35.
2、5C ,P：148次/分，R：机械通气，BP：58/26mmHg,Wt:1.0kg。头围25cm，身长36cm；患儿呼吸机辅助通气下，血氧饱和度90%以上反应差，全身皮肤微黄，双下肢及会阴部轻度水肿，四肢肌张力稍低下，原始反射稍低下，毛细血管充盈时间2秒，无苍白及发绀，无皮疹及出血点，卤门平软，瞳孔等大等圆，对光反射良好。腹胀，可见腹壁静脉曲张，腹壁皮肤透亮，腹围23.5cm,肝右肋下约1.0cm,脾肋下未触及，肠鸣音1次/分。,实验室检查,入院诊断(Diagnosis ),1.早产儿，极低出生体重儿，小于胎龄儿2.新生儿肺透明膜病3.新生儿肺炎4.动脉导管未闭（PDA)5.新生儿败血症？6.
3、新生儿坏死型小肠结肠炎？,诊治经过(treatment process),保暖、吸氧、纠正贫血抗感染、呼吸机辅助呼吸等对症治疗。固尔苏气管滴入改善呼吸系统的功能。限制液体入量于2011-7-25全麻下施行动脉导管结扎术，术后留置左胸腔引流管。,查房重点,早产儿？极低出生体重儿？小于胎龄儿？早产儿的特点？引起早产儿动脉导管未闭（PDA）的主要因素是什么？如何做好PDA结扎术的术前和术后护理？该如何护理胸腔引流管？,?,早产儿,指胎龄未满37周(2535mmHg) ，心前区搏动增强水冲脉，毛细血管搏动，股动脉枪击音等。,临床表现(Clinical Manisfestations Of PDA）,5
4、.胸骨左缘第二肋间出现响亮的连续性机器样杂音。,PDA手术指征,诊断明确，除外禁忌证，原则上都应手术治疗。手术适宜的年龄是45岁。 充血性心力衰竭内科治疗无效者应紧急手术。 有症状的动脉导管未闭者应尽早手术。 动脉导管未闭合并有严重的肺动脉高压，出现右向左分流，禁忌手术。代偿性动脉导管，除非同时矫治其他心脏畸形，不能单纯手术闭合动脉导管。,PDA术前,遵医嘱完善各项术前检查和准备控制感染 尤其肺部炎症严格控制补液的速度和量,术前普卡皮试，交叉配血和相关血标本检查，备好术中用药术前6小时禁食禁饮，给予TPN维持提高抵抗力,护理问题 (Nursing Probrom),不能维持自主呼吸：与胎龄过小
5、，呼吸系统发育不成熟，产前未促胎肺成熟有关气体交换受损：与感染、PDA开放导致肺血流量增多、渗出增多有关潜在并发症：早产儿慢性肺部疾病、左侧喉返神经麻痹、有营养失调的危险活动无耐力：与体循环血量减少和血氧饱和度下降有关生长发育迟缓：与体循环血量减少，吸吮、吞咽、消化功能差影响生长发育有关,护理目标(Nursing Goal),保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸患儿不发生感染，渗出减少患儿不发生并发症或发生并发症时能及时发现，得到及时适当的处理患儿活动耐力增加，能满足基本生活所需患儿获得充足的营养，满足生长发育所需,护理措施 nursing interventions,不能维持自主呼吸,呼吸机辅助呼
6、吸替代治疗 使用表面活性物质，降低肺泡表面张力，增加肺顺应性，促进肺成熟,呼吸机管道护理,管道衔接紧密，防止漏气观察记录气管导管的位置及长度，防止脱出或插入过深妥善固定管道，避免管道受压、扭曲、折叠及时清理接水器，呼吸管路内冷凝水 呼吸机管路及时更换按需吸痰，注意无菌操作及时准备记录呼吸机参数,气体交换受损,保持呼吸道通畅必要时、湿化吸痰，给予氧气和雾化吸入 听诊有痰鸣音时吸痰，密闭式吸痰 吸痰前提高氧浓度，增强患儿耐受 用生理盐水湿化，充分吸干净痰液，减少吸痰次数 吸痰管6号、负压数值小于130mmHG Q4h口腔护理，清洁口腔，防吸入性肺炎密切观察呼吸频率、节律、幅度和双肺呼吸音,并发症,
7、左喉返神经麻痹有营养失调的危险早产儿慢性肺部疾病,持续恒速TPN,防外渗维持血糖稳定：必須监测血糖变化至少三天，注意观察是否有高血糖的症狀补液时，注意调整剂量监测患儿的I/O 情況，将输液与TPN溶液分开记录于病历体温表单中使用TPN管径必须用单一导管，不可与其他治疗或药物共同使用。,控制感染,予保暖防寒，避免受凉感冒、并发呼吸道感染；严格消毒隔离制度，强化洗手意识,防止交叉感染；遵医嘱给予抗生素,活动无耐力,持续监测患儿血氧浓度采取俯卧或者侧躺的姿势，用毛毯卷放在身体四周，将婴儿床围成巢状，使宝宝感到舒适，安全，减少不安情绪，减少活动量。安抚患儿 ，避免烦躁不安集中操作，动作轻柔，避免搬动，
8、 减少刺激。,生长发育迟缓,发展性照顾模拟子宫环境 躯干和四肢用床单或绒毯围成舒适的鸟巢，将患儿置于其中，使其肢体有边界感 睡眠时用毯子遮盖暖箱，保证其充足的睡眠减少光线噪音对患儿的影响 进行各项操作时尽量关闭大灯，开启床旁灯，并根据昼夜调节亮度，培养患儿感觉昼夜的能力； 声音的刺激60分贝，尽量避免突发高频声音如监护 仪的报警声、电话铃声等。,胸腔闭式引流的护理,保持管道密闭，妥善固定引流瓶（挂在床边60cm）； 严格无菌操作，防止逆行感染 ；保持引流通畅：保证有效引流；观察和记录拔管指征,胸腔闭式引流的护理,保持管道密闭（1）随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落（2）保持水封瓶长玻璃管
9、没入水中3-4cm并直立（3）用油纱布严密包盖胸腔引流管周围（4）搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入（5）若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置（6）若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捻闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理,调压瓶,水封瓶,贮液瓶,有创动脉血压监测的护理,密切观察：穿刺点情况、末梢血运、波形；妥善固定导管：定期矫零严格无菌操作；排空气泡；防止导管堵塞：持续注入肝素钠盐水冲洗导管，保持测压径路通畅；严禁推注；,加强基础护理,提供安静、舒适的环境维持体温稳定严格限制补液的速度和量，维持水电解质酸碱
10、平衡监护仪监测生命体征，还要观察患儿进食情况、精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢的温度情况。暖箱每日清水擦拭、更换蒸馏水、每周终末消毒；床单、衣物必须消毒后使用并每日更换；擦浴、脐部护理每日一次；加强口腔和皮肤护理，如臀部皮肤、尽量少用胶布，使用胶布前先在皮肤上涂抹保护物 ；,护理评价,患儿心肺功能有无改善患儿术后病情、生命体征是否平稳；患儿有无术后并发症发生；患儿术后活动情况如何，活动耐力有无增加；患儿体液平衡有无减轻，有无发生水电解质或酸碱平衡紊乱；患儿生长发育状况有无改善。,PDA介入治疗,Interventional treatment of PDA,PDA闭合器,.,Thank you!,
