1、,高血压与肾脏病,高血压与肾脏的相互作用,高血压能导致靶器官肾脏损伤 良性高血压 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化症肾实质疾病也能通过各种机制（容积、阻 力）导致高血压 肾实质性高血压,高血压与肾脏的相互作用,肾实质性高血压又能通过下列机制进一步损 伤肾脏，形成恶性循环 1.导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血 2.导致肾小球内高压、高灌注、高滤过 两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎 缩及肾间质纤维化,良性小动脉性肾硬化症,概念 由良性高血压导致的肾血管及肾实质 疾病即为良性小动脉性肾硬化症 （benign arteriolar nephrosclerosis, BANS)
2、发病率 欧美国家的终末肾衰竭病人 中，约 25为BANS，是仅次于糖尿病肾病的第二位疾 病，我国发病率也在逐年增加,BANS 病理表现,肾脏小动脉病变 高血压约510年出现 入球小动脉壁 玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚 血管腔狭窄，供血减少,BANS 病理表现,肾实质病变 肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大 肾小管变性、萎缩代偿肥大 肾间质纤维化 肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾,BANS 临床表现,较长期（1015年）高血压肾小管浓缩功能差出现早 （夜尿多，尿渗透压及比重低）尿化验轻度异常 （轻度蛋白尿，少许红细胞及管型）晚期出现肾小球功能减退（CCr，SCr)常伴高血压视网膜动脉硬化，及
3、高血压 心、脑并发症,预防BANS发生的措施,血压多高就应开始治疗？发生终末肾衰危险性 “多重危险因素干扰试验”（MRFIT）1992 与血压正常者(120/80mmHg)比较 血压正常偏高者(135/85mmHg)-高2倍 高血压级(180209/110119mmHg)或 高血压级(210/120mmHg)-高12倍 -从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗,预防BANS发生的措施,血压应该降低到什么程度？ 平均动脉压应降达100mmHg以下 收缩压应降达140mmHg以下 -对易发病人群（糖尿病、高脂血 症、高尿酸血症）血压需降得更低,预防BANS发生的措施,应该选用什么样的降压药？ -能够
4、减低血管阻力的降压药 ACEI、AT1RA、CCB、受体阻断剂、受体阻断剂均减低血管阻力 噻嗪类利尿药具双向作用,BANS发生后的治疗,可参考肾实质性高血压的治疗方案 进行治疗（详见后叙）,恶性小动脉性肾硬化症,概念 血压急剧升高舒张压超过130 mmHg，眼底呈级( 出血、渗出 )或级(视神经乳头水肿)病变，即为恶性高血压 由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为恶性小动脉性肾硬化症( malignantarteriolar nephrosclerosis, MANS),恶性小动脉性肾硬化症,发病率 多数恶性高血压发生于中、重度良性高血压基础上，发生率约为1%4%，但是少数也能发生于正常血压
5、者 约63%90%的恶性高血压病人，将累及肾脏出现MANS,MANS 病理表现,肾脏小动脉病变 入球小动脉至弓状动脉 血管壁纤维素样坏死 小叶间动脉、弓状动脉 肌内膜增厚（洋葱皮样断面） 类似病变亦可发生于体内其它脏器中,MANS 病理表现,肾实质病变 部分肾小球 节段性纤维素样坏死、 小血栓及新月体形成 部分肾小球 缺血性皱缩 迅速发生肾小球硬化、肾小 管萎缩及肾间质纤维化 肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾,MANS 临床表现,全身表现 血压急剧升高，舒张压130mmHg 眼底出血、渗出（期） 及视神经乳头水肿（期） 出现严重心、脑损害 血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平增高,MANS 临床表现,肾
6、脏表现 蛋白尿（约1/3病人出现大量蛋白尿） 血尿（约1/5病人呈肉眼血尿） 白细胞尿（约1/2病人）及管型尿（颗 粒管型及红细胞管型等） 肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰 - 脑血管意外、急性肺水肿及终末肾衰 竭为主要死因,预防MANS发生的措施,积极治疗良性高血压，以免病情恶化，继发恶性高血压 恶性高血压一旦发生，即应积极降压， 以期减少恶性小动脉性肾硬化症发生,恶性高血压的治疗,先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官 血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪 及受体阻断剂：柳胺苄心定 受体阻断剂：普萘洛尔、艾司洛尔 血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利头23小时使MAP下降25%，或DBp下
7、降达100 110mmHg，1236小时内DBp逐步下降达90mmHg,恶性高血压的治疗,以后逐步改为口服降压药，其中受体阻断剂及ACEI很重要，为有效控制血压可多种药配伍 当肾脏受损出现水钠潴留时，应加服利尿剂协助降压,恶性高血压的治疗,肾脏受损时，要根据肾功能状态调节药物 利尿药：GFR25ml/min时，不宜用 保钾利尿药及噻嗪类利尿药， 袢利尿剂应加量 降压药：主要经肾排泄者应相应减药量,针对MANS的处理,积极治疗恶性高血压即有可能减少 MANS 发生或减轻其病情 当MANS病人已发生肾衰竭时，即应按急性肾衰竭透析指征给予透析 能被透析较多清除的降压药，在病人透析时应予相应补充,肾实
8、质性高血压,发病率 约5%10%的高血压为肾实质性高血压，在继发性高血压中肾实质性高血压占首位 约50%60% 的增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾病、糖尿病肾病病人，及80%90% 的慢性肾衰竭病人, 并发高血压,肾实质性高血压的临床特点,多为轻、中度高血压；少数为重度高血压（尤其终末肾衰竭病人） 与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压（约为2倍）,肾实质性高血压的临床特点,与同等水平的原发性高血压比较，眼底病变更重，心血管并发症更易发生 长期未被控制的肾实质性高血压不但能引起心、脑并发症，而且对肾脏本身有严重危害,肾实质性高血压的治疗,血压要降到什么程度才能有效保护肾脏？ “改变肾脏病饮食
9、协作组”（MDRD） 美国19941997 尿蛋白1克/日时，平均动脉压（MAP）应控 制达 92mmHg以下（125/75mmHg）；尿蛋白1/日 时，MAP应控制达 97mmHg以下(130/80 mmHg )。 其中收缩压（及脉压）降低更重要 对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全,肾实质性高血压的治疗,如何选用降压药？ -要能最有效地保护肾脏 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（AT1RA) 钙通道阻滞剂（CCB） 其它降血压药物,治疗:ACEI,肾实质性高血压应首选ACEI治疗治疗作用： 1.降低系统高血压 2.减少尿蛋白 3.延缓肾损害进展,治疗:ACEI,作用机理：能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压 降低球内高压（间接作用） 扩张出球小动脉扩张入球小动脉 降低球内高压（直接作用）,治疗:ACEI,作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性 A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增 加大孔物质通透性 ACEI 阻断了A生成，故能减少尿蛋 白、尤其大分子蛋白滤过,治疗:ACEI,作用机理：减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 A刺激肾小球细胞增多ECM产生 A刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成 纤溶酶原激活剂tPA被抑制 纤溶酶及基质 金属蛋白酶（MMP）产生减少 ECM降解减少-ACEI阻断了A生成，从而减少ECM蓄积,
