1、新农合特殊病、慢性病门诊管理研究【摘要】通过对我县新农合特殊病、慢性病门诊管理的研究，找出此制度运行中的不足，提出改进新农合特殊病、慢性病门诊管理工作的措施。更好地为参合患者服务，提高新农合管理水平。 【关键词】新农合 特殊病 慢性病 门诊 管理 一、新农合特殊病、慢性病门诊管理研究的重要意义 新型农村合作医疗制度简称新农合。将特殊病、慢性病门诊列入新农合报销范围，充分体现了新农合制度为解决农村居民看病难、看病贵的宗旨。特殊病、慢性病患者有其特殊性，与一般的新农合门诊患者和普通住院患者不同。特殊病、慢性病患者需长期使用药品，有的需终身用药（如 I 性糖尿病人需终身用药） ，如果病人没有按时用药
2、，对病人的身体会有及大的伤害，甚至会影响到患者生命（如高血压患者） ，给家庭带来的经济负担是长期的、沉重的。对特殊病、慢性病门诊管理进行研究，具有重要意义。体现在以下方面： 1.可以充分发挥新农合管理信息系统统计、分析优势， 可以更好地找出现行新农合制度运行中的不足。为新农合管理机构在制定特殊病、慢性病门诊运行政策、制度时提供参考建议。 2.让特殊病、慢性病门诊病人从新农合制度中得到经济利益最大化，减少患者的隐性成本，减轻患者经济负担。 二、漾濞县新农合特殊病、慢性病门诊管理中存在的不足 1.特殊病、慢性病门诊审批工作方面目前是由三级医院鉴定，县级合管办审批。有些病种县级人民医院就可以鉴定，目
3、前的审批制度没能更好地方便患者，加重了病人的经济负担。 2.特殊病、慢性病门诊管理的信息化建设落后，已不能适应参合患者的就医需求。主要表现在参合患者希望现场直报减免，如果还是使用纸质医疗证，将增加定点医疗机构工作人员的工作量，同时也增加了合管办换发特殊病、慢性病证的工作量。 3.特殊病、慢性病门诊补偿中存在的不足。 特殊病、慢性病门诊补偿不是现场直报减免，购药时由参合患者先支付药款，到每年的 11 月 1 日12 月 10 日，患者带门诊收据和处方及有关证件到参合所在地乡镇合管办进行补偿报销。此种补偿方式存在的不足如下： （1）特殊病、慢性病门诊补偿工作滞后，患者垫付资金压力较大。新农合特殊病
4、、慢性病门诊补偿是每年 11 月 1 日12 月 10 日参合患者到乡镇所在地合管办进行报销。从报销到领到补偿款还需 2 个月左右的时间，患者垫付资金时间就超过了一年。2013 年度特殊病的报销封顶线是 40000 元，慢性病封顶线是 20003000 元不等。以特殊病的报销为例：如果一位特殊病患者要报销 40000 元的新农合特殊病门诊补偿款，起付线是 200 元，报销比率是 75%，那么这位特殊病患者就需要支付 53534 元购买药品和支付检查费。对于一个人均年收入只有几千元的贫困县来说，我县的特殊病患者是很难垫付这么多钱的，有许多特殊病患者只好选择放弃治疗。一面是参合患者因没钱，放弃治疗
5、。一面是新农合资金大量地在财政专户中沉积。 （2）现行报销政策、制度偏重新农合资金的运行安全，没有考虑新农合特殊病、慢性病患者购买药品及报销补偿时的隐形成本。患者到新农合定点医疗机构进行门诊开药，新农合定点医疗机构一次开给够患者1530 天用量的药品。新农合特殊病、慢性病门诊补偿存在患者一年内需要多次购药，不利患者节约购药成本，从而降低了新农合报帐给患者带来的经济利益。特殊病、慢性病患者所用药的种类较多，品牌也较多。这些药品有的乡镇卫生院能买到，多数药品要到县级定点医疗机构才能买到，有的要到州级、省级定点医疗机构才能买到。按现行政策患者最少要一月买药一次，一年就需要 12 次买药。一次买药最少
6、用时一天，人工成本 50 元计，一年一人的人工成本就是 600 元。假设以距漾濞县人民医院最近的漾江镇来计算购药车费成本，从漾江镇镇政府到漾濞县人民医院来回需要 14 元车费（还没包括患者从家中到漾江镇镇政府的车费） ，一年需支付的车费是：168 元。另外还有 1 次报送单据和 1 次领取补偿金的人工成本合计是 100 元。参合患者一年的购药及报销成本就是 868 元。2012 年慢性病门诊的补偿最高额度是 1000 元，减去参合患者的购药成本，最终患者只有 132 元的补偿效益。以我县 2012 年审批的新农合特殊病、慢性病患者有 435 人计算，一年最少的购药报销成本达到了 377580
7、元。377580 元的成本让人觉的瞩目惊心，是 1200 多人一年 300 元门诊封顶线补偿资金的总合，是 377 位慢性病患者一年 1000 元封顶线补偿金的总合。三、改进新农合特殊病、慢性病门诊管理工作的措施 1.特殊病、慢性病门诊审批工作，以方便参合患者为核心。县级人民医院能鉴定的病种，由县级人民医院鉴定。审批权由县级合管办下放到乡镇合管办，由县级合管办对乡镇合管办进行审批的指导与监督检查。2.加强特殊病、慢性病门诊管理的信息化建设。结合卫生院的特殊病、慢性病管理工作，统一制作特殊病、慢性病管理卡，将新农合的报帐功能融入特殊病、慢性病管理卡中，可以实现信息互享，节约制卡成本。充分发挥新农
8、合管理信息系统统计、分析优势，设计出更为合理的新农合特殊病、慢性病门诊补偿方案。 3.改进特殊病、慢性病门诊补偿支付方式。减化补偿程序，取消特殊病、慢性病门诊起付线，由一年一次的报销变为在定点医疗机按 75%补偿比率现场直报减免。 4.在保证特殊病、慢性病参合患者用药安全的前提下，提高一次购买特殊病、慢性病药品的数量，减少患者一年内购买药品次数，最大限度降低患者购买药品成本。让参合患者所在地乡镇卫生院代群众购药，财政给予一定的补贴。经过一系列的制度性改进，可以大幅度地提高新农合特殊病、慢性病患者实际补偿效益，让患者得实惠。 5.加强对定点医疗机构开展特殊病、慢性病门诊工作的检查、监督力度。 特殊病、慢性病门诊管理工作的成败关系到千万参合群众的身体健康和经济利益，可以维护社会稳定，增强人民群众的幸福感。 作者简介：沈万兴（1976-） ，汉族，南漾濞人，会计师，现任职于云南省漾濞县漾江镇新型农村合作医疗办公室，研究方向：新农合特殊病、慢性病门诊管理。 （编辑：龙大为）
