1、我国乡村卫生组织一体化管理实施现状与趋势概述【摘 要】乡村卫生组织一体化管理作卫生一体化管理的重要组成部分，在我国开展时间较早、实施范围较广。各地在实践过程中，各有侧重，做法各异，取得的效果不同。本文对乡村卫生组织一体化管理的内涵、现状、取得的成效等进行综述。结果表明，乡村卫生组织一体化管理能够避免镇村两级卫生机构恶性竞争，合理配置乡村卫生资源，提高卫生服务可及性。组织一体化与服务、体制、管理一体化密切相关，现阶段还存在诸多不完善之处。提出了乡村卫生组织一体化向全国范围铺开、向上层卫生机构推广以及为卫生服务一体化提供组织保障的发展趋势。 【关键词】卫生组织 一体化管理 乡村卫生 1.乡村卫生组
2、织一体化管理的内涵 1.1 乡村卫生组织一体化管理的定义 我国乡村卫生组织一体化管理实施较早，各地在探索中前进，对于其定义国内至今尚未形成统一的说法。最具代表性的是复旦大学郝模教授等人在 90 年代对其做出的专题研究，其他学者在此基础上，各有侧重，各抒己见。该专题面向华东中等富裕地区，遵循科学合理原则，采用程序化方法，提出一体化管理的基本思路是：由乡镇卫生院统一辖区的乡村两级医疗预防保健服务市场，有建立“县乡两级预防保健网”的政策思路，将服务功能集中于乡镇卫生院。随后，郑周、黄迎春等提出其实质是以乡镇为单位，由政府统一领导和组织，对卫生机构设置、卫生服务和卫生管理实行统一规划管理1。徐杰认为是
3、以乡镇卫生院为中心，对卫生的资源合理配置，实施农村基层卫生管理体制2。济南市财政局2007 年提出“乡镇卫生院与村卫生室合为一体，经营权或所有权纳入乡镇卫生院的管理范围，实现规划布局、人员、业务、财务、行政和药品购销等的全面管理”3。总结国内学者的观点，不难发现，乡村卫生组织管理一体化包含下列要素：机构设置的转变，镇村两级卫生室形式上的统一；职能上的转移，发挥乡镇卫生室的服务功能；政府的主导地位不动摇；卫生组织一体化与服务、城乡、医保一体化密切相连不可分割；注重区域规划，优化区域卫生资源配置；根本目的在于提高卫生服务可及性，提高人们健康水平，保障人的健康权。 1.2 乡村卫生组织一体化管理的内
4、容 我国乡村卫生组织一体化管理一直处于实践、完善阶段，各个地区结合实际情况，内容和形式不尽相同。总体来看，其内容包括体制一体化、管理一体化、服务一体化。体制一体化是指打破过去以行政区划设置的框框，根据区域经济发展、人口状况、交通条件等情况，合理设置乡村两级卫生机构，从行政区覆盖走向区域覆盖，分为院村联办、村办院管、院办院管三种类型。管理一体化是指对村卫生组织的人员和经营实行全乡镇统一管理。 2.我国乡村卫生组织一体化管理的实施 2.1 我国乡村卫生组织一体化管理实施地域 80 年代中期我国东中部一些省份就开始了实践。山东省平度县出现“联办乡管村卫生室” 、山西省黎城县南委泉乡实行“六统一管理”
5、 、安徽庐江县开始“乡村卫生机构联办”试点、吉林四平市开展“乡村联办、一体化管理”实践。进入 90 年代，乡村卫生组织一体化管理的形式逐渐丰富，地域范围扩大。江苏省盐城市步凤镇提出“乡村一体”管理制并做到“五个统一” 、山东省寿光县实行“三证三制五统一”的管理办法，标志着乡村卫生组织一体化管理上升到一个新的台阶。2000 年以后，随着国家对农村卫生工作的重视，我国乡村卫生组织一体化管理进入到新时期。在这一时期，管理体制逐渐走向成熟，做法不断完善，实施效果越发明显。2000 以后仍然主要集中于我国的东中部，西部少数省份如四川、山西也有部分乡镇有这方面的尝试，这和中西部地区之间经济水平的差异、人口
6、分布、地里环境等多方面的因素有关。 2.2 各地乡村卫生组织一体化管理的举措和成效 各地人口状况、卫生资源分布、卫生人力拥有量、区域规划的不同导致了乡村卫生组织一体化管理不可能千篇一律，具体举措各有侧重，成效也有所差别。河北省保定市推行院办院管模式，核心内容是“四制七统一” 。通过院办院管，巩固发展了三级医疗预防保健网，实现村卫生所的所有权、管理权向乡镇卫生院的转移；坚持了集体办医方向，改变过去人员变动大、经费难以保证的问题5。江苏省金湖县通过实行“三制、四有、五统一” ；严格人员准入，一年一聘；管理科学规范的举措，净化了农村医疗医药市场，落实公共卫生工作，进一步完善了合作医疗保健制度，调动了
7、乡村医生的积极性，增强乡镇社区卫生服务中心的活力6。伍佑镇针对不断出现的问题提出改进措施，健全组织、集中整顿医疗秩序；增加投入，建设村卫生室；加强培训，努力提高乡村医生素质；规范管理，推动一体化制度发展7；山东省招远市则成立镇村卫生组织一体化管理领导小组，在乡镇卫生院设立一体化管理办公室，下设一体化管理组，组建一整套领导班子，对财务管理、药品管理、业务培训管理等加强领导。福建省龙岩市则实行院村联办的模式，建立村级卫生服务网络组织，结合当地实际出台相关政策，推行乡村医生养老保险解决后顾之忧。实现资源合理配置，充分发挥卫生院规模效益，提高农村卫生服务质量8。而泉州市在传统的三种管理制度的基础上，添
8、加了“村村联办”的模式，实行“一证”制度，即经县卫生局严格考核合格后，发放执业许可证；在传统的“六统一”的基础上，增加了建设标准统一，卫生所建设根据卫生部的要求，加强设施建设和添置设备，减少卫生资源的浪费9。其他的不同省份的不同地区，在推行过程中，措施都有相似性，如安徽省庐江县、安徽省宁国市、陕西省千阳县、河南省开封县、湖北省鄂州市都采取了大致相似的措施。总的来说能够达到以下几个方面的效果： （1）设置区域规划，重组和调配卫生资源。在农村卫生改革与发展中，按照区域卫生规划的要求，将农村乡镇作为一个社区，在乡镇政府的统一领导下，以乡镇卫生院为中心，实行乡村一体化管理，符合社会主义市场经济体制建立
9、和发展的需要，符合农村卫生体制改革和基层卫生组织建设的实际，是新时期农村三级医疗预防保健网的发展与完善。 （2）强化对村级卫生站的监督管理，规范秩序。在推行乡村卫生组织一体化管理过程中，通过设备配置统一化、药品供应一体化等一系列措施，使村级卫生服务在安全性、有效性、综合性、可及性、持续性、非营利性和公益性等诸方面有了显著的改善。 （3）环境保障，为乡镇卫生院改革发展提供有序的外部环境。乡村卫生组织一体化管理的实施，使农村混乱无序的医疗市场得到规范，形成了一个稳定的外部环境，避免了乡镇卫生院在改革和发展过程中面临的内外矛盾。同时，一体化管理的举措，有助于卫生院改革的进行，如“定编定岗、竞聘上岗”
10、推动卫生院的人事分配制度的改革。 （4）为完善农村医疗保障制度提供铺垫。乡村卫生组织一体化管理使供需双方的行为由“无序”逐渐变为“有序” ，由“失控”逐渐变为“可控” ，由“散乱”逐渐变为“整体” ，这种变化为新时期农村医疗保障办法的实施提供了重要的铺垫。再加上其他的一些配套措施，使农村合作医疗制度能够发展得比较顺利。 （5）功能定位明确，使乡村卫生组织形成有机整体。乡村卫生组织一体化管理使乡（镇）村两级卫生组织定位明确，功能互补，形成一个有个的整体。农民的医疗预报保健康复等医疗卫生需求由以乡镇卫生院牵头的社区卫生服务体系来满足，为合作医疗的发展提供了健全的组织机构保证，从而有利于新型农村合作
11、医疗制度的管理，控制医疗卫生服务供方和需方的行为，提高工作效率。 3.我国乡村卫生组织一体化管理的趋势 我国乡村卫生组织一体化管理从萌芽、发展到完善，经历了几十年的历程，其实施在一定程度上解决了我国农村地区卫生组织协调发展过程中的问题，也解决了乡镇村两级卫生机构之间的功能定位和管理层级的问题，强化了乡镇卫生组织对村级卫生组织的管理和监督；同时，为我国新医改在农村的实施提供了一个良好的组织保证。 3.1 乡村卫生组织一体化管理与医疗保险一体化、城乡卫生一体化、医疗卫生服务一体化等“一体化”的多个方面有机结合，相互补充相互促进。组织一体化着重于农村乡镇级和村级卫生机构职能的划分和重组，牵涉到任何管
12、理制度、业务管理规范、药品器械管理制度等一系列制度性问题。组织一体化管理的改革，是服务一体化等其他一体化管理内容的基础和保障，卫生服务一体化，城乡卫生一体化等都必依靠组织一体化得以贯彻实施。只有将组织一体化与其相结合，相互补充，相互促进，才能够达到一体化管理的整体性效果。 3.2 卫生组织一体化管理在广度上拓展，在更大范围内得到实施。从目前我国实施情况来看，卫生组织一体化管理集中于东部和中部相对富裕地区，西部经济欠发达的区域实施范围少。国务院在“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案中指出要深化基层医疗卫生机构综合改革、提高基层医疗卫生机构服务能力。 3.3 乡村卫生组织一体化管理在深
13、度上延伸，向上层卫生机构推广。乡村卫生组织一体化在解决乡镇范围内医疗机构间经济利益的冲突、提高卫生服务可及性和公平性、合理分配卫生资源上发挥着重要作用。随着城乡卫生一体化程度的提高，诸如武汉“1+8”城市圈、长株潭城市圈卫生一体化的实施，乡村卫生组织一体化必将和城乡卫生一体化一起统一于区域卫生一体化建设。卫生组织一体化将突破乡镇卫生机构的层级，向纵深方向延伸，充分发挥规模效应，提高卫生资源利用效率；改进医疗服务质量，提高健康产出；实现医疗卫生服务均等化，实现社会公平。参考文献： 1 郑周 .黄迎春.明确“一体化”管理内容规范“一体化”管理行为. 中国初级卫生保健.J.1999，13（3） 2
14、徐杰. 乡村卫生服务管理一体化的基本概念 . 中国卫生经济. J.2002.10（21）：37-39 3 济南市财政局. 济南市积极探索乡村卫生组织一体化管理. 社保财务理论与实践.J. 2007.2：101-103 5 王世奎. 彭巨亚. 保定市乡村卫生组织一体化管理院办院管模式的研究. 中国农村卫生事业管理.J 2003.5.12（17）：31-32 6 王汝英. 金湖县乡村卫生组织一体化管理的实践与体会. 江苏省卫生保健.J. 2009.5.11（3）：27-28 7 王元. 伍佑镇乡村卫生组织一体化管理存在的问题及对策. 三级网建设与管理.J. 2000.8.30：15-15 8 谢金星. 龙岩市新罗区乡村卫生组织一体化成效与问题的探讨. 中国乡村医药杂志.J. 2003.1.10（1）：68-68 9 郑玉宝.许式仁.乡村卫生组织一体化管理的做法. 中国农村卫生事业管理.J. 2000.5.6（17）：32-33 （作者单位：武汉大学政治与公共管理学院；湖北 武汉 430072）
