1、内脏疾病的康复,南山医院 向云,冠心病的康复,南山医院 向云,冠心病定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。,病理生理,脂质斑块形成 阻塞冠脉 心肌供血不足 活动能力障碍 心功能减退 心绞痛 心肌缺血 心肌梗死 心室末血容量 耗氧量 冠状血流,冠心病临床分型心绞痛,稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）I级重体力活动II级中等日常活动III级较轻体力活动IV级轻微体力活动,冠心病临床分型心绞痛,不稳定性心绞痛：心绞痛发作频率和程度进行性增加。初发型心绞痛心肌梗死后心绞痛中间综合征变异型心绞痛卧位心绞
2、痛,冠心病临床分型其他,心肌梗死原发性心脏骤停隐性冠心病,冠心病康复定义,研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健康，进行冠心病一级预防，使危险人群免于患病；对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，恢复工作。,康复问题,心血管功能障碍呼吸功能障碍全身运动耐力减退代谢功能障碍心理障碍其他:不良生活习惯等,康复目的,使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。阻止或逆转潜在发展的动脉粥样
3、硬化过程。减少再次心肌梗死或猝死的危险。缓解心绞痛,冠心病康复对象,病情稳定的心肌梗死患者冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者劳力性心绞痛，心律失常患者心脏移植术后未发病人群的一级预防,冠心病的康复分期,期：急性心肌梗死住院期康复,3-7天期：急性心肌梗死出院后康复，5-6周期： 2-3月慢性冠心病即陈旧性心肌梗死稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）期：终生维持的锻炼,期康复,急性心肌梗死后、急性冠脉综合征住院治疗的时期，一般在发病后周内。,期-康复治疗原理,主要机制：打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。,绝对卧床休息带来的不利影响,长期卧位下的心肌耗氧量增加
4、：回心血量增加使心脏前负荷增加总血容量减少使心率增快心脏射血阻力增加血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。,呼吸影响：肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张运动能力：肌力，肌耐力，全身耐力内分泌改变：胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌心理改变,康复时机选择,生命体征稳定且没有并发症无明显心绞痛安静心率200/110mmHg)急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄血栓性脉管炎或心脏血栓、 精神疾病发作期间或严重神经官能症,运动的安全性,运动危险有关的三个因素：年龄、心脏病的病情、运动强度冠心病患者训练时猝死的发生率为-16
5、万运动小时例心脏病患者可控性运动时(步行、骑车、和活动平板步行）心源性猝死率最低，慢跑时猝死率较高（Hartley,1/6000),康复训练的基本原则,个体化原则年龄、性别、爱好、生活习惯疾病诊断和病情康复治疗目的循序渐进原则持之以恒的原则兴趣性原则全面性原则,运动处方,定义（exercise prescription）：为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练的方式、强度、时间、频率和注意事项、目的等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。,运动方式的选择,原则：安全
6、性、目的性、有效性、合理性、可行性。目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害大的风险因素的影响，多采用有氧运动，即耐力运动。大肌群运动常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练功法）。,运动强度的选择,运动处方的核心运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。选择原则：个体化、安全性靶强度：必须达到一定训练域值或水平，才能产生充分的心血管训练效应，达到这种域值的训练强度称靶强度。,运动强度的表达指标一,VO2max%：心电运动实验中直接或间接计算。50%-70% VO2max作为运动处方适宜的强度范围。80%，则对老年人和患者危险性增加
7、。女 北南死因顺位：全球第4经济负担：全球第5发病情况：随年龄增长,主要病因,吸烟：烟量、种类、易感性（基因）职业粉尘先天性：抗胰旦白酶缺乏,有证据支持的因素,空气质量下降吸二手烟烟量、距离、儿童呼吸道感染,个体因素,气道高反应性遗传、种族、特异体质营养环境：儿童缺乏VITIgA分泌缺乏：气道免疫球旦白缺乏,临床特点,发病缓慢，病程长，反复发作和缓解慢性支气管炎+肺气肿咳、痰、喘、炎合并肺气肿： 咳嗽、咳痰+逐渐加重的呼吸困难,肺气肿（Pulmonary Emphysema）,定义 终末细支气管远端气腔的永久性扩大；伴有气腔壁破坏没有明显纤维化（病理学诊断）,发病机制,支气管阻塞： 慢性炎症
8、细支气管狭窄，管壁支架破坏 气体陷闭 气腔膨胀，压力上升 气腔破裂 大泡,蛋白酶溶解： 蛋白酶/抗蛋白酶 失衡 蛋白酶 组织破坏 间隔破坏 气肿,发病机制,发病机制,先天性：a1-抗胰蛋白酶缺乏症后天性： 有害因子 中性粒细胞 巨噬细胞活化 释放弹性蛋白酶,症状和体征,症 状 慢支症状 逐渐加重的呼吸困难 全身症状,症状和体征,体 征 胸腔过度充气体征 呼气延长 罗音,实验室检查,X 线 肺纹理改变 肺气肿征肺功能 容量增大-RV RV/TLC 40% 气流阻塞-FEV1 % 70% MVV80%血气 PaO2 - PaCO2 PaO2,康复评定,呼吸功能评估肺活量FEV1：轻、中、重运动功能
9、评定平板或功率车试验：VO2MAX、最大心率等定量行走试验：6/12分钟步行COPD患者ADL评定：0-5级3级：慢走不及百步即有气短5级：安静时有气短,康复治疗,1、呼吸训练：重建正常呼吸模式2、排痰训练3、运动训练4、中国传统康复方法5、自然因子治疗6、日常生活指导7、健康宣教,呼吸训练,为什么要腹式呼吸（膈式呼吸）？深而慢的呼吸增加通气量40%、减少肺内残气，降低呼吸功耗吸 鼓起、呼 收缩,放松呼吸机缩唇呼吸：防止小气道狭窄，陷闭影响吸气量由鼻子吸气呼气时双唇向前突出呈 吹口哨样，让气体均匀出吸呼比为1：2,暗示呼吸法：双手放置上腹部法、抬臀呼气法等缓慢呼吸：10次/分钟为宜膈肌体外反搏
10、呼吸法：低频电,排痰训练,体位引流：餐前进行为宜胸部叩击、震颤咳嗽训练深吸气短暂闭气关闭声门增加腹内压、胸内压声门开放理疗：超短波、超声雾化,运动训练,采用有氧训练和医疗体操包括下肢、上肢、呼吸肌训练等下肢：快走、划船、骑车、登山等上肢：手摇车、提重物等呼吸肌：腹肌训练-沙袋法 吹蜡烛法、吹瓶法,中国传统康复方法,太极拳、八段锦、五禽戏防感冒按摩操按揉迎香穴：鼻翼外缘沟擦鼻两侧按太阳穴浴面拉耳捏风池穴：枕骨下发迹,自然因子治疗日光浴冷水浴日常生活指导能量节省技术物品摆置有序化活动程序合理化操作动作简化劳动工具化营养,健康宣教氧气使用感冒预防戒烟,小结及重点,COPD的定义、危险因素及控制COP
11、D常用康复治疗手段重建正常呼吸模式的训练方法,糖尿病的康复,南山医院 向云,糖尿病的康复,一、概述二、康复评定三、康复治疗四、糖尿病足的康复五、代谢综合征六、小结七、复习思考题,一、概述,（一）定义（二）病因（三）现状（四）分型（五）临床表现（六）并发症,（一）定义,糖尿病（diabetes mellitus）是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。,一、概述,（一）定义（二）病因（三）现状（四）分型（五）临床表现（六）并发症,（二）病因,尚未完全阐明。糖尿病不是单一病因所致的
12、疾病，而是复合病因的综合征。发病与遗传、自身免疫及环境因素有关。,（二）病因,从胰岛B细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。,一、概述,（一）定义（二）病因（三）现状（四）分型（五）临床表现（六）并发症,（三）现状,糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人民生活水平的提高，人口老化，生活方式的改变而迅速增加。WHO：全球目前超过1亿多糖尿病患者，2025年可达到3亿。,（三）现状,我国：现有糖尿病患者5千万，约占世界糖尿病患者总人数的1/4。对社会和经济带来沉重负担。成为严重威胁人类
13、健康的世界性公共卫生问题。,一、概述,（一）定义（二）病因（三）现状（四）分型（五）临床表现（六）并发症,（四）分型,新的分类法建议将糖尿病分成四大类型。1型糖尿病：胰岛素绝对不足2型糖尿病：胰岛素抵抗和代偿性分泌不足其他特殊类型糖尿病：遗传、药品等妊娠期糖尿病,一、概述,（一）定义（二）病因（三）现状（四）分型（五）临床表现（六）并发症,（五）临床表现,代谢紊乱症状群：糖尿病的表现常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。并发症和（或）伴发病：相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊，化验后发现高血糖。,（五）临床表现,反应性低血糖： 2型糖尿病患者进
14、食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3-5小时血浆胰岛素水平不适当地升高，其所引起的反应性低血糖可成为这些患者的首发表现。其他：因各种疾病需手术治疗，在围手术期化验发现高血糖。并无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖。,一、概述,（一）定义（二）病因（三）现状（四）分型（五）临床表现（六）并发症,（六）并发症,急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染,（六）并发症,慢性并发症： 大血管病变 微血管病变 神经病变 眼的其他病变 糖尿病足,糖尿病的康复,一、概述二、康复评定三、康复治疗四、糖尿病足的康复五、代谢综合征六、小结七、复习思考题,二、康复评定,（一）诊断标准（二）糖化血红蛋白A
15、1（三）糖尿病的控制指标,（一）诊断标准,糖尿病诊断是基于空腹（FPG）、随机血糖或OGTT中2小时血糖值（2h PG）。空腹指8-10小时内无任何热量摄入。任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量。OGTT采用75g无水葡萄糖负荷。,（一）诊断标准,糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。,（一）诊断标准,正常： FPG 3.9-6.0mmol/L（70-108mg/dl）OGTT 2h PG15.0mmol/L或有严重的低血糖倾向； 感染； 心力衰竭或心律失常；,（四）运动疗法,适应证和禁忌证： 糖尿病患者发生以下情况时禁忌运动： 严重糖尿病肾病； 严重糖尿病视网膜
16、病变； 严重糖尿病足； 新近发生的血栓。,三、康复治疗,（一）概要（二）饮食治疗（三）药物治疗（四）运动疗法（五）糖尿病健康教育（六）自我监测血糖,（五）糖尿病健康教育,是重要的基本治疗措施之一。被公认是其他治疗成败的关键。,三、康复治疗,（一）概要（二）饮食治疗（三）药物治疗（四）运动疗法（五）糖尿病健康教育（六）自我监测血糖,（六）自我监测血糖,自我监测血糖（self-monitoring of blood glucose,SMBG）是近10年来糖尿病患者管理方法的主要进展之一，为糖尿病患者和保健人员提供一种动态数据，应用便携式血糖计可经常观察和记录患者血糖水平，为调整药物剂量提供依据。,
