1、好客的四川人热烈欢迎您参加成都2010第五届COA大会(2010,11,11),髋关节翻修手术方案制定依据,裴福兴 四川大学华西医院骨科,THA翻修的目的,获得稳定的髋关节恢复髋关节旋转中心恢复肢体长度获得最佳初始和远期固定,髋关节翻修手术方案制定,骨缺损修复与假体选择,全身评估,假体取出,骨缺损评估,假体固定,高龄多系统多种疾病并存全身营养差骨缺损重骨质疏松症,翻修患者特点,一、全身评估,心血管系统基本要求,心功能临床表现正常 心电图正常或轻度异常，无心肌缺血或严重心律紊乱 心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极 处理和预防。 例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器 左束支完全传导阻
2、滞 左前支传导阻滞 右束支完全传导阻滞 + 左后支传导阻滞 BP160/90-100mmHg，空腹血糖8-10mmol/L 心脏瓣膜置换者，术前2-3天停用抗凝药（华法林、阿斯匹林）,1、心血管系统评估,心血管系统评估手术耐受性评估,呼吸系统评估,肺心病（发作期） 支气管哮喘（发作期） 肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧 湿罗音、肺纹理改变的胸片 血气胸,基本要求,临床上无明显呼吸系统症状 查体：呼吸道通畅，双肺无湿罗音 胸片无严重肺纹理改变，无血气胸改变 PaO260-70mmHg,SaO2 90% 若有问题或70岁以上，应做肺功能检查,2、呼吸系统评估,手术耐受性评估,肾脏功能评估,手
3、术耐受性评估,基本要求,轻、中度损害者：有较好的手术耐受性 重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性（尿毒症综合症：心包炎和严重脑病、高钾症、严重代酸、无尿伴容量负荷过重）,3、肾脏功能评估,4、肝脏功能评估,必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害 有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血） 高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。黄疸患者术 后肾衰发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1%,基本要求,临床上无明显肝脏及消化系统症状 ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍） 胆红素34umol/L(5-28umol/L) ALP 30-35g/L PT14秒或延长时间
4、不超过3秒(9.6-12.8秒),手术耐受性评估,5、糖皮质激素替代治疗的评估,HPA轴的抑制在少于5mg/d泼尼松或使用时间少于3周治 疗的病人很少发生。一年内超过5mg/d治疗3周以上者 可能造成HPA轴的抑制，需1年的时间来恢复。 HPA轴抑制的病人无法对创伤、手术、感染等做出哼唱 反应。虚弱、疲乏、恶心、发烧、精神异常、低血糖、 低血压等症状可能会突然发生。,手术耐受性评估,长期超过5mg/d泼尼松的患者：维持剂量。 正在激素治疗或近期曾治疗3周以上者：术前2天氢化可 的松100mg/d，手术当日300mg，若病情稳定，术中术后 根据应急反应决定激素用量和停药时间。（2天维持剂量） 老
5、年肾上腺功能低下：泼尼松5mg/d,po1-2w,基本要求,6、营养状况的评估,营养不良在老年髋部骨折的发生率高达20%，这与发病 率和死亡率相关，常常被医生忽略。 白蛋白水平低于30g/L，一年内死亡的风险明显增加。 研究表明：手术前后补充白蛋白是有益的。病人在 伤后6个月时可以获得较好的结果，即改善了营养状 态，又缩短住院时间。,基本要求,Hb 10-12g/L ALP 30-35g/L,手术耐受性评估,7、精神状态和功能的评估,精神状态是预测伤后/手术后死亡率和功能康复结果的良好指标。尤其是记忆力，记忆力丧失或降低是痴呆的最早表现。快速精神状态评估方法是询问病人在2min内记忆3个单词，
6、这是比时间和方向感定位更敏感的评价方法。 研究表明：老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后6-12个月发生死亡的几率达50%。,手术耐受性评估,8、脑卒中偏瘫病人,脑血管意外：脑血流不低于75%； 上、下肢自主运动；心血管及糖尿病并发症良好控制后手术相对安全帕金森氏病、老年性痴呆术后有加重可能,9、恶性肿瘤 无转移翻修 恶性肿瘤 带瘤生存翻修 恶性肿瘤 转移无手术指征 恶性肿瘤 恶病质无手术指征,二、髋臼骨缺损分类及修复,Paprosky分类法Mallory分类法AAOS分类法,1、髋臼骨缺损的分类（AAOS分类）,I型：II型：,III型 ：IV型 ：,2、髋臼骨缺损修复,打压植骨+非骨水泥臼打压植
7、骨+Cage/Ring+骨水泥臼结构骨植骨+骨水泥髋臼结构骨+打压植骨+Cage+骨水泥臼,3、翻修髋臼假体和Rings,普通臼杯或Jumbo臼杯Ganz ringBurch-Schneider防内陷CageGAPOblong Roof Ring,4、Rings/Cage 选择,中央骨缺损小范围边缘缺损Burch-Schneider防内陷Cage上方+中央骨缺损+边缘骨破坏，前下方完整Ganz大范围骨缺损（前后柱破坏+骨面50%+坐骨完整）Burch-Schneider或GAP髋臼顶部骨缺损Oblong或Roof Ring,5、髋臼Rings/Cage作用,扩大与髋臼骨床接触，加强固定保护移植
8、骨避免过度承载应力旁路传导作用（bypass load transmission)为骨水泥安放提供稳定的平台，即使后期移植骨塌陷，仍能降低假体移位,Kurtz S, et al. JBJS Am, 2005,87:1487-97.,6、骨水泥固定？非骨水泥固定？,非骨水泥固定： 非骨水泥翻修臼假体或大臼杯(Jumbo) 髋臼有足够的有活性的骨（接触面积50%） 活动量较大的年轻患者骨水泥固定： 骨水泥翻修臼或/和+髋臼加强环 自体骨覆盖不足50% 体质较差或合并其他疾病不能耐受长时间 高龄、骨质疏松患者,(1)、I 型骨缺损,骨缺损30%，无明显的骨丢失，普通臼杯 或大直径非骨水泥臼杯 骨缺损
9、30%，打压植骨大直径非 骨水泥臼杯,7、髋臼骨缺损的重建,骨缺损50%，结构骨植骨+Cage+骨水泥臼杯,(2)、II型骨缺损,骨水泥锚定孔处或骨溶解性骨缺损：骨缺损50%，颗粒植骨非骨水泥臼杯骨缺损50%，打压植骨骨水泥臼杯 Mesh或Cage或Ring臼内突性骨缺损： 打压植骨非骨水泥臼杯 打压植骨 Mesh或Cage或Ring 骨水泥臼杯,腔隙性（包容性）骨缺损 50%,打压植骨,骨缺损 50%加强环,加强环螺钉固定，螺钉与身体纵轴夹角约200,(2)、II型骨缺损,(2)、II型骨缺损,(3)、III型骨缺损,髋臼活骨接触50%植骨非骨水泥大直径臼/螺钉固定臼中心在正常2.5cm以以
10、上，植骨非骨水泥大直径臼，高中心,髋臼活骨接触50%髋臼Cage(Burch-Schneider) +螺钉固定,(3)、III型骨缺损,(4)、 IV型骨缺损,(4). IV型骨缺损,三、股骨骨缺损分类及修复,Paprosky分类法Mallory分类法AAOS分类法,1、股骨骨缺损分类Paprosky 分型,型干骺端松质骨骨缺损,型 干骺端+股骨距缺损,A 干骺端+骨干骨缺损，固定的骨干 4cm,B 干骺端+骨干骨缺损，固定的骨干 4cm,型 干骺端骨缺损+骨干缺损,2、股骨骨缺损修复,髓内打压植骨皮质骨+颗粒骨植骨皮质骨+髁粒骨+结构植骨,（1）髓内打压植骨,（2）皮质骨+颗粒植骨+远端固定
11、股骨柄,骨水泥型 非骨水泥型 - 近端多孔涂层柄 - 广泛多孔涂层柄 - 组合式柄,3、假体选择与固定,Paprosky 型骨缺损 松质骨少量缺失初次THA柄或翻修柄,4.假体选择与固定,Paprosky 型骨缺损 皮质骨完整，但髓腔骨缺损 长柄远端固定柄+打压植骨,4.假体选择与固定,Paprosky A型骨缺损干骺端+股骨干骨缺损长柄+皮质骨移植+结构植骨,4.假体选择与固定,Paprosky,B型骨缺损 长柄+皮质骨移植 或皮质骨移植+长柄假体/骨水泥,4.假体选择与固定,型骨缺损 髓内打压植骨+带股骨距或不带股 骨距翻修长柄+皮质骨植骨,4.假体选择与固定,S-ROM、ZMR、MP等组合式假体，股骨近端和远端固定，可以较好的恢复髋关节旋转中心，恢复髋关节偏心距，恢复肢体长度,4.假体选择与固定,髋关节翻修手术方案制定,骨缺损修复与假体选择,全身评估,假体取出,骨缺损评估,假体固定,权衡利弊 ，减少并发症和死亡率,好客的四川人热烈欢迎您参加成都2010第五届COA大会(2010,11,11),Thank You!,
