神经系统疾病的康复.ppt

1、神经系统疾病的康复,周围神经损伤的康复 脊髓损伤的康复 脑卒中的康复,脑卒中的康复,一、概述 脑卒中又称中风或脑血管意外（CVA），是一组急性血管疾病。 定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间24小时或死亡。,出血性脑卒中,缺血性脑卒中 （脑梗死）,蛛网膜下腔出血,脑出血,腔隙性梗死（有症状）,脑栓塞,脑血栓形成,脑卒中,脑卒中是常见病、多发病，死亡率、致残率、复发率高。 易发因素：高血压、心脏病、吸烟、糖尿病、高血脂，可预防。 复发因素：高血压、心脏病、糖尿病、剧烈饮酒是中风。 治疗这些疾病、预防及纠正不良生活习惯，可以降低脑卒中的发病和复发。,脑卒中的存活者中

2、约有70-80留有不同程度的功能障碍。主要为运动障碍、感觉障碍、言语障碍、认知障碍等，若病后处理不当可导致废用综合征和误用综合征。 康复治疗的目的是针对患者的功能障碍，使患者的功能障碍降低到最低水平。,相关概念,1. 共同运动：是脑损伤常见的一种肢体异常活动。当让患者活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的模式，这种模式称共同运动。 共同运动在用力时特别明显。表现为屈曲模式和伸展模式。上肢屈肌占优势，屈曲运动出现早、也明显，下肢伸肌占优势，主要为伸展的共同运动模式。,2. 联合反应：是在某些环境下（病理性）出现的一种非随意运动或反射性肌张

3、力增高的表现，脑损伤患者在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度的增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作，这种反应就称为联合反应。,3. 非对称性紧张性颈反射颈部转向，面向侧上、下肢伸肌占优势，对侧屈肌占优势，故CVD病人卧位时多偏向患侧。 4. 紧张性迷路反射 仰卧位，上、下肢伸肌占优势；俯卧位，上、下肢屈肌占优势。 5. 紧张性腰反射 当上半身向右扭转时，右侧上肢屈肌占优势，左侧上肢伸肌占优势。故CVD病人卧位时上半身应转向健侧。,二、康复评定,（一）昏迷和脑损伤严重程度的评定 昏迷程度 格拉斯昏迷量表（GCS）， 临床神经功能缺损程度 中国脑卒中患者神经功能评分标准 （二）脑卒中运

4、动功能评定 最为常用的有Brunnstrom6阶段评价法，它将偏瘫肢体功能的恢复过程根据肌张力的变化分为6阶段来评价运动功能。早期肌张力降低（软瘫），随后肌张力增高（硬瘫）。,（三）ADL评定常用的有FIM和Barthel指数的评定。（四）生存质量（QOL）评定量表（五）其他功能障碍的评定 其它的评定还有感觉的评定，认知功能的评价等。对有言语-交流功能障碍的脑卒中患者要进行构音障碍或失语症的评定。对脑卒中产生心理障碍者，需要进行心理评定。,三、康复治疗,脑卒中的康复治疗包括 物理治疗 作业治疗 言语治疗 心理治疗 矫形器的应用 传统康复治疗 可分为急性期和恢复期。,（一）急性期 以临床抢救为主

5、。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提。脑卒中急性期持续时间一般为2-4周。,压疮 呼吸道和泌尿道感染 深部静脉炎 关节挛缩和变形,康复目标 预防并发症,1.,床上体位摆放体位变换预防压疮被动活动关节床上活动按摩,急性期康复措施,2.,（二）恢复期,脑卒中恢复其一般为1年，言语和认知功能的恢复可能需要2年以上。发病后1-3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期。 恢复后期功能进步缓慢或停滞不前，出现肢体的废用。对患侧功能不可恢复或恢复很差者，应充分发挥健侧的代偿作用，必要时加用自助器具。,1. 康复目标,改善步态，恢复步行能力； 增强肢体协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力； 适时

6、应用辅助器具，以补偿患肢的功能； 重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。,2. 脑卒中康复的理论基础与促进技术,目前普遍被接受的是中枢神经系统功能恢复的理论是神经的可塑性论与功能重组论。 常使用神经发育疗法，如Babath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、神经肌肉本体促进技术（PNF）等。 在脑卒中的康复训练中，常综合运用以上各种技术，按照个体发育的正常顺序，重复强化训练，达到运动控制及协调。,翻身和起坐训练,床上活动,坐位平衡训练,坐-站立训练,站立平衡训练,步行训练,训 练 顺 序,3. 其他疗法（1）ADL训练 包括床椅转移、穿衣、进食、如厕、洗澡、行走、上下楼梯、个

7、人卫生等，通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。（2）作业治疗 针对其功能障碍进行相应的作业治疗，重点是手的精细功能。（3）言语治疗（4）手杖、步行器、轮椅和矫形器的应用 手杖常用方法：手杖-患足-健足。由于偏瘫患者常有垂足和足内翻，佩戴踝足矫形器可以纠正。,（三）脑卒中康复的预测,康复治疗收益最大的是中等程度功能缺损患者。影响脑卒中预后的因素有： 高龄患者预后不良； 认知障碍严重者预后差； 抑郁和焦虑患者功能恢复差； 运动持续不能者预后不良； 其他因素： 昏迷时间长；持续大、小便失禁；视野缺损；平衡障碍；两次以上脑卒中发作，均康复预后差。,（四）脑卒中的特殊临床问题,肩手综合征肩关节半脱位

8、深静脉血栓形成脑卒中后的抑郁症,脑梗死 指由于脑部血液供应障碍，如缺血、缺氧，引起的局限性脑组织发生缺血性坏死或脑软化改变。脑梗死约占全部脑卒中的80。 脑血栓形成 是脑梗死中最常见的类型，通常是指脑动脉的主干或其皮层分支因动脉梗死或其它脑血管病变，导致血管腔狭窄或闭塞，进而发生血栓形成，造成局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。 腔隙性梗死 指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死，因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成腔隙，约占脑梗死的20 。 脑栓塞 指各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及

9、脑功能障碍。,偏瘫恢复的过程：Brunnstrom提出偏瘫恢复六阶段的理论：阶段 弛缓期 迟缓，无随意运动。阶段 痉挛期 出现共同运动，痉挛开始发生。阶段 联带运动期 共同运动能随意进行，痉挛加强。 阶段 部分分离运动期 能脱离共同运动模式的某些 运动，痉挛减轻。阶段 分离运动期 能脱离共同运动模式自由运动，痉挛轻微。阶段 运动大致正常 能自由进行单个关节的活动，协调接近正常，无痉挛。,脑卒中患者应以侧卧位为主,床上活动 急性期主动训练都是在床上进行，目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立完成从仰卧位到坐位的转移。,上肢自助被动运动 桥式运动,Bobath握手,床上活动, 牵伸患者的

10、躯干肌 患者屈膝、髋内旋，治疗者在一手下压患者患膝的同时另一手作用于肩，使患侧的躯干肌得到缓慢和持续的牵伸。 髋控制能力的训练 重点是摆髋的训练，具体方法：患者取仰卧位立膝位，双膝从一侧向另一侧摆动。同一体位，患者两髋同时做外旋到中立位的反复运动，治疗师可在内侧施加阻力，加强联合反应以促进患髋由外旋回到中立位。进一步可进行患腿的分和运动。,仰卧及俯卧位屈膝运动 仰卧位下，膝由伸展位开始做屈膝运动，治疗者可帮助控制足跟不离开床面或稍给予助力。俯卧位时，在髋关节伸展下，向后勾腿屈膝，治疗者应帮助控制因屈膝时易产生地足内翻和屈髋。 起立床训练 早期的起立床训练能预防直立性低血压，通过患肢负重，获得直

11、立的感觉刺激，并通过反射机制诱发肌张力。,起立床,翻身训练,起坐训练,坐位平衡训练,当患者能完成从卧位到坐位的动作后，应开始坐位平衡的训练。平衡有三种：一级平衡（静态平衡）患者能无支撑坐在椅子上；二级平衡（动态平衡）患者能于坐位时躯干向各方向不同摆动；三级平衡（受力时平衡）在受到外力时（如他人推动），患者能抵抗他人外力而保持平衡。,坐-站立训练, 患肢负重训练 患者取坐位，双足平放于地面，双上肢握手伸肘，肩充分前伸，躯干前倾，抬头，向前、向侧方向触及目标物，将重心移至患侧下肢 。 坐-站起训练 患者坐直，足尖与膝盖成一直线，上肢像上述负重训练，髋关节尽量屈曲，让重心从臀部慢慢转移到双足上而站立

12、。,步行训练,恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。 手杖和扶持下的步行 对不能恢复独立步行或老年稳定性差的患者，可给予使用手杖的训练。 上、下楼梯的训练 正确的上下楼梯的训练方法是上楼先上健腿，后上患腿；下楼先下患腿，再下健腿。 针对性的训练,脊髓损伤的康复,脊髓损伤（SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下脊髓神经功能的障碍。,运动功能感觉功能自主神经功能,根据损伤部位，脊髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫，胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称截瘫。 按损伤原因分外伤性和非外伤性脊

13、髓损伤。,发育障碍（先天性脊柱侧弯）感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染）肿瘤（脊柱、脊髓的原发肿瘤）,三、康复治疗,一、概 述,二、康复评定,一、概述,（一）流行病学 脊髓损伤以青壮年为主，年龄在40岁以下居多，男性多于女性。主要原因是交通事故，其次为高空坠落和运动损伤。 （二）好发部位 在脊柱骨折中，胸腰段（T10-L2）占60-70，其中80见于脊柱T12-L1段；其次脊柱的颈段约占20-25，其余散发于其他椎节。,（三）脊髓损伤的病理变化 脊髓损伤早期(伤后6-12小时)的改变仅限于中央灰质的出血。而白质中的神经轴突尚无明显改变。因此争取伤后6小时内进行手术减压，是脊髓恢复的最佳时期。若在6

14、小时内不能治疗，也应力争在24小时内给予治疗。 病理类型： 震荡 脊髓出血或血肿 挫伤 脊髓受压 脊髓断裂,（四）临床特征 脊髓休克 运动和感觉障碍 体温控制障碍 痉挛 大小便功能障碍 性功能障碍,除了典型的完全性损伤外，不完全性损伤患者具有特殊表现，可分为以下7种情况： 中央束综合征 半切综合征 前索综合征 后索综合征 脊髓圆锥综合征 马尾综合征 脊髓震荡,Back,二、康复评定,（一）损伤的评定 （二）运动功能评定 （三）感觉功能评定 （四）ADL能力评定 （五）功能恢复的预测 （六）其它功能的评定,Back,（一）损伤的评定,1神经损伤水平的评定 神经损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感

15、觉功能的最尾端的脊髓节段水平。确定损伤水平时应注意： （1）脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2-L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。 （2）运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。,（3）确定损伤平面时，该平面关键性的肌力必须3级，该平面以上关键性的肌肉必须4级。 （4）损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时需同时检查身体两侧运动损伤平面和感觉损伤平面，并分别记录（右-运动，左-运动，右-感觉，左-感觉）。,2损伤程度的评定 可初步分为完全性损伤和不完全性损伤。 通常以脊髓骶节段感觉、运

16、动功能的有无来区分。 不完全性损伤是指脊髓损伤平面以下保留部分神经功能包括最低位的骶节段保留部分感觉和运动功能。,骶部感觉包括肛门粘膜皮肤连接处和深部肛门的感觉。 运动功能检查是用手指肛检肛门外括约肌的自主收缩。,美国脊髓损伤学会（ASIA）脊髓损伤分级,感觉和运动功能正常,不完全损伤,E,损伤水平以下，运动功能存在，大多数关键肌肌力3级,不完全损伤,D,损伤水平以下，运动功能存在，大多数关键肌肌力3级,不完全损伤,C,损伤水平以下，包括S4-5，有感觉功能但无运动功能,不完全损伤,B,S4-5无感觉和运动功能,完全损伤,A,临 床 表 现,损伤程度,Back,（二）运动功能的评定,1运动评分

17、 脊髓损伤的肌力评定不同于单块肌肉，需要综合进行。ASIA采用运动评分法（MS）。评定时分左、右两侧同时进行，评定标准： 采用MMT法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从1分-5分不等。 如测得肌力为1级则评1分，肌力为5级则得5分。最高分左侧50分，右侧50分，共100分。评分越高肌肉功能越佳，据此可评定运动功能。,2痉挛评定 目前临床上多用改良的Ashworth量表。评定时检查者徒手牵伸痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况把痉挛分为0-4级 。,Back,（三）感觉功能的评定,采用ASIA的感觉指数评分法。选择C2-S5共28个节段的关键感觉点，

18、检查左、右两侧各关键点的痛觉和轻触觉，结果分： 正常 2分； 感觉异常（减退或过敏） 1分； 感觉消失 0分。 每侧每点感觉最高分为2分，一侧最高分为56分，两种感觉之和最高可达224分。 分数越高表示感觉越接近正常。,Back,损伤平面与功能恢复的关系,Back,三、康复治疗,（一）急性期的康复（二）恢复期的康复（三）合并症的处理,脊髓损伤的康复治疗分为急性期和恢复期，不论在哪一期，都要注意及时防治并发症。,（一）急性期的康复,患者生命体征和病情平稳、脊柱稳定即可开始康复训练。 1. 康复目的 防止废用综合征（制动综合征），如预防肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩等，为后期的康复治疗创造条件。,2

19、. 具体措施 良肢位训练 电刺激 关节被动运动 体位变换 早期坐起训练 站立训练 呼吸及排痰训练 大、小便的处理,Back,神经源性膀胱,指控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排尿功能障碍。 可以由药物、多种神经系统疾病、外伤等引起，导致排尿功能减弱或丧失，最终表现为尿失禁和尿潴留。神经源性膀胱是康复医学中常见的合并症之一，尤多见于脊髓损伤。,膀胱逼尿肌,膀胱括约肌,脊髓损伤后直接的膀胱功能障碍早期表现为尿潴留，后期表现为尿失禁。 由于损伤后早期为尿潴留，所以SCI后1-2周多采用留置导尿的方法。之后采用间歇清洁导尿术。,留置导尿时要注意夹放尿管的时机，一般认为膀胱储尿在300-400ml时有利

20、于膀胱自主收缩功能的恢复，因而要记录出入水量，以判断放尿的时机。每天进水量必须达到2500-3000ml，以免膀胱尿液中细菌的繁殖。,SCI约2周后，拔掉尿管，开始进行膀胱排尿功能的训练，使患者尽可能自行排尿。常用方法： 耻骨上区轻叩法 用手指轻叩耻骨上区，引起膀胱逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌的同时收缩，产生排尿。 屏气法 用增加腹压的方法增加膀胱压力，使膀胱颈开放而引起排尿。,如果通过膀胱功能训练仍不能自主排尿，可以使用清洁导尿术。 一般1次/4-6h，每日不超过6次。每次导尿前，可配合多种辅助方法进行膀胱功能训练，诱导出现反射性排尿。出现反射性排尿后，可根据排出尿量多少调整导尿次数。,在无

21、菌或清洁的条件下，定时将尿管插入膀胱内，使膀胱有规律的排空尿液。,目前常采用膀胱容量测定仪测量膀胱容量，指导间歇导尿。一般情况下，残余尿量少于100ml或只有膀胱容量的10-20即认为膀胱功能达到平衡，可停止导尿。 对膀胱逼尿肌无力，残余尿保持在100ml或更多的患者，需要长期使用间歇性导尿术。,Back,脊髓休克 指脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失。 持续的时间一般为数小时到数周，包括躯体感觉、内脏感觉、运动功能、肌张力和损伤平面以下的神经反射完全消失。但脊髓休克并不意味着完全损伤，在此期间无法对损害程度做出正确评估。 在渡过脊髓休克期后，中枢神经系统实质性损害才会表现出来。此时是

22、评估脊髓损伤程度的恰当时机。脊髓休克应被视为一种病理生理过程，而不是提示预后的征象。,Back,（二）恢复期的康复,患者骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定后，即可进入恢复期治疗。项目： 1. 肌力训练 2. 垫上训练 3. 坐位训练 4. 转移训练 5. 步行训练 6. 轮椅训练 7. 矫形器的使用 8. ADL的训练,Back,Back,1. 肌力训练 完全性SCI肌力训练的重点是肩和肩胛带的肌肉，包括上肢支撑力训练和手的握力训练，不完全性SCI还要训练残留肌肉。 采用低靠背轮椅的患者还要训练腰背肌肌力。 目标是肌力达到3级以上。 3级肌力主动运动 2级肌力助力运动、主动运动 1级肌力功能

23、性电刺激,Back,Back,（三）合并症的处理,呼吸系统感染深静脉血栓形成异位骨化（见后）,异位骨化 通常指在软组织中形成骨组织,这是脊髓损伤常见的并发症，发病机制不明。 此症好发于关节周围，部位以髋关节附近为多见，其次为膝、肩、肘关节及脊柱。,一般发生于伤后1-4个月，通常发生在损伤平面以下，局部多有炎症反应，伴全身低热，任何SCI患者如有不明原因的低热应想到此症。 严重的异位骨化影响ROM及生活自理能力。骨化治疗措施有：轻柔的ROM训练，应用消炎止痛药物、冷敷、手术。若骨化限制关节活动则需手术摘除。,Back,2. 垫上训练 （1）翻身训练 适用于早期未完全掌握翻身动作技巧的患者继续学习

24、。 （2）牵伸训练 主要牵伸下肢的腘绳肌、内收肌和跟腱。牵伸腘绳肌是为了使患者直腿抬高大于90，以实现独立坐。牵伸内收肌是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。牵伸跟腱是为了防止跟腱挛缩，以利于步行训练。牵伸训练可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作用。 （3）垫上移动训练 （4）手膝位负重及移行训练,Back,3. 坐位训练 正确独立的坐姿是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐姿可分长坐位（膝关节伸直）和端坐位（膝关节屈曲90）。 进行坐位训练前患者的躯干需要有一定的控制能力或肌力，双侧下肢各关节活动度范围，特别是双侧髋关节活动范围需接近正常。 坐位训练可分别在长坐位和端坐

25、位两种姿势下进行。,长坐位平衡训练,端坐位平衡训练,Back,5. 步行训练（1）步行的基本条件 完全性SCI上肢有足够的支撑力和控制能力，即脊髓损伤平面必须在胸或胸以下。 不完全损伤者要根据肌力情况确定步态预后。（2）步行训练的基础 坐位和站位平衡训练、重心转移训练和髋、膝、踝关节的控制能力训练。对于以上关节控制肌的肌力仍然不能达到3级以上水平者，必须使用适当的支具以代偿肌肉的功能。,条件具备后，患者可以开始在平行杠内步行训练和拐杖步行训练，包括摆至步、摆过步和四点步，逐步过渡到平衡训练和持双拐行走训练。行走训练时要求上体正直、步伐稳定、步态均匀。耐力增强后可以练习跨越障碍、上下台阶摔倒及摔

26、倒后起立等。 摆至步：同时拖地步行，即同时伸出两支腋仗两足同时拖地向前，到达腋杖附近。摆过步：方法与摆至步相似，但双足不拖地，而是在空中摆向前，故步幅较大、速度快，患者的躯干和上肢控制力必须较好，否则容易跌倒。四点步：伸出左腋仗迈出右脚伸出右腋杖迈出左脚。,（3）步行训练的目标 1）社区功能性行走 要求达到：终日穿戴支具并能耐受；能自己上下楼；能独立进行日常生活活动；能连续行走900m。 2）家庭功能性行走 能够完成上述3项活动，可在室内行走，但行走距离不能达到900m，适合于L1-L3平面损伤患者。 3）治疗性步行 上述4项活动均不能达到，但佩带骨盆脱矫形器或膝踝足矫形器，借助双腋拐进行短暂

27、步行，一般适合T6-T12平面损伤患者。,Back,4. 转移训练,转移是SCI患者必须掌握的技能。包括帮助转移和独立转移。转移动作包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移轮椅到凳或凳到轮椅的转移，以及轮椅到地、地到轮椅的转移等。在转移时，可借助一些辅助器具，如滑板等。,Back,6. 轮椅训练,伤后2-3个月患者脊柱稳定性好良好，坐位训练已完成，可独立坐15分钟以上时，开始进行轮椅训练。 训练上肢的力量和耐力，是使用轮椅的前提。 技术上包括前后轮操纵，左右转训练、进退操纵，前轮跃起行走和旋转操纵，上楼梯训练以及下楼梯训练。 注意每坐30分钟，就应拾起臀部，以免

28、坐骨结节受压发生压疮。,Back,7. 矫形器的使用,矫形器等辅助器械是脊髓损伤康复治疗的重要组成部分。脊髓损伤的平面不同，其康复目标不同，所需要的矫形器种类也不同。对于同一损伤平面，脊髓损伤的严重程度不同，其残存的肌力不同，所需要的辅助器械也不同。 一般来说，四肢瘫患者主要应用上肢支具和自助具及轻型轮椅，截瘫患者主要应用下肢支具和助行器及标准轮椅。,Back,周围神经病损的康复,一、概述二、康复评定三、康复治疗,一、概述,（一）周围神经的概念 周围神经是由脑和脊髓以外的神经节、神经丛、神经干及神经末梢组成，是传递中枢神经和躯体各组织间信号的装置。 依其功能及在中枢的起始部位，分为脑神经和脊神

29、经；依据分布的对象不同，又分为躯体神经和内脏神经。周围神经多为混合性神经，含运动纤维、感觉纤维和自主神经纤维。,（二）周围神经病损的分类及病理变化,1. 分类 周围神经损伤（属外伤）是由于周围神经丛、神经干、或其分支受外力作用而发生的损伤，如挤压、牵拉伤、挫伤、撕裂伤、切割伤、火器伤、医源性损伤等。 神经病（属疾病）是指周围神经的某些部位由于炎症、中毒、缺血、营养缺乏、代谢障碍等引起的病变，旧称神经炎。,2. 病理变化 瓦勒变性神经外伤后损伤远端神经纤维的退变过程。 轴突变性周围神经疾病最常见的一种病理改变。 周围神经损伤又分为以下三种： 神经失用 神经轴突断裂 神经断裂,（三） 周围神经损伤

30、的常见的原因 造成周围神经损伤的原因很多，但开放性损伤、牵拉伤及骨折脱位造成的损伤，是临床上三种最常见的神经致伤原因。其他如挤压伤、缺血性损伤、医源性损伤、产伤、化学及物理性损伤都可以成为神经损伤的原因。,切割伤撕裂伤火器伤,（四）神经修复,1. 原则恢复神经的连续性 有效的神经修复取决于感觉、运动和交感神经的轴突能否与其远端效应器重新建立正确的关系。 2. 常用的神经修复方法 神经缝合 神经外膜缝合、神经束膜缝合 神经松解术 神经外松解术、神经内松解术,（五）周围神经病损的临床表现,1. 运动障碍 迟缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩。 2 . 感觉障碍 感觉减退或消失、感觉过敏，主观有麻木感、

31、自发疼痛等。 3. 反射障碍 腱反射减弱或消失。 4 . 自主神经功能障碍 皮肤发红或紫绀；皮温低；无汗、少汗或多汗；指（趾）甲粗糙变脆等。,Back,二、康复评定,（一）运动功能评定（二）感觉功能能评定（三）反射检查（四）自主神经功能评定（五）日常生活活动能力评定（六）电诊断检查,（一）运动功能评定,1肌力评定 2关节活动度评定 3患肢周径的测量 用尺测量或用容积仪测量受累肢体周径并与健侧肢体比较。 4运动功能恢复等级评定 由英国医学研究会（BMRC）提出，将神经损伤后的运动功能恢复情况分为六级，是评定运动功能恢复常用的方法。,周围神经病损后运动功能恢复评定表,Back,（二）感觉功能评定,

32、周围神经损伤后，其分布区的痛、温、触觉及振动觉、两点辨别觉可完全丧失或减退。 由于各皮肤感觉神经有重叠分布，所以周围神经病损后感觉消失区往往较实际损伤小，且感觉消失区边缘存在感觉减退区。周围神经病损感觉功能恢复的评定可参考英国医学研究会的分级评定表。,周围神经病损后感觉功能恢复评定表,Back,（四）自主神经功能评定,神经损伤后，由交感神经纤维支配的血管舒缩功能、出汗功能和营养性功能发生障碍。 开始时出现血管扩张，汗腺停止分泌，因而皮肤温度升高、潮红和干燥。两周后，血管发生收缩，皮温降低，皮肤变得苍白。其它的营养性变化有皮肤变薄、皮温变浅、光华发亮，指甲增厚变脆，由于皮脂分泌减少，皮肤干燥、粗

33、糙，又是皮肤可以出现水疱或溃疡。,Back,（六）电诊断检查,对周围神经病损，电诊断检查具有重要意义，具有诊断和功能评定的价值。常用方法有： 1直流感应电测定 应用间断直流电和感应电刺激神经、肌肉，根据阈值的变化和肌肉收缩状况，来判断神经肌肉的功能状态。 2强度-时间曲线 是一种神经肌肉兴奋性的电诊断方法。,3肌电图检查 对周围神经病损有重要的评定价值，可判断失神经的范围与程度以及神经再生的情况。由于神经损伤后的变性、坏死需经过一定时间，失神经表现在伤后3周左右才出现，故最好在伤后3周进行肌电图检查。,4神经传导速度的测定 对周围神经病损是最为有用的。可以确定传导速度、动作电位幅度和末梢潜伏时

34、间。即可用于感觉神经，也可用于运动神经的功能评定，以及确定损伤部位。正常情况下，四肢周围神经的传导速度一般为40-70m/s。神经损伤时，传导速度减慢。,Back,三、康复治疗,康复治疗的目的 早期 防止各种合并症（炎症、水肿等） 恢复期 促进受损神经再生，以促进运动功能和感觉功能的恢复，防止肢体发生挛缩畸形。 康复治疗应早期介入，介入越早，效果越好。治疗时根据病情的不同时期进行有针对性的处理。,（一）早期,首先要针对致病因素去处病因，减少对神经的损害，预防关节挛缩的发生，为神经再生做好准备。具体措施： 1. 受累肢体各关节功能位的保持 2. 受累肢体各关节的主被动活动 3. 受累肢体出现肿胀

35、的处理 4. 物理因子的应用 5. 受累部位的保护,（二）恢复期,急性期（约5-10天）炎症水肿消退后，即进入恢复期，早期的治疗措施仍可有选择的继续使用。此期的重点是促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。具体措施： 1. 神经肌肉电刺激法 2. 肌力训练 3. ADL训练 4. 作业治疗 5. 感觉训练 6. 手术治疗,（三）注意事项,1. 在等待肌肉功能恢复期间不要使用代偿性运动训练，恢复肌肉功能无望时再发展代偿功能。 2. 伴有感觉障碍时要注意防止继发性损害。 3. 被动牵伸挛缩肌肉和肌腱时，要求动作缓慢、轻柔，范围逐渐增大。 4. 如果挛缩的肌肉和短缩的韧带有固定关节作用时，以保持原状为好。 5. 训练应适度，不能过分疲劳而加重损伤。,