中国医师协会专科会员申请表.DOC

中国医师协会 专科会员申请表 专科会员注册编号： 姓 名 性 别 民 族 照 片 出生年月 学 历 专 业 政治面貌 职 称 职 务 医师资格 证书编号 医师执业 证书编号 单位名称 科 室 单位地址 邮 编 电话 /传真 手 机 现进修 单位名称 进修时间 E mail 分会任职 主要学习及工作简历： 主要社会兼职： 申请人单位人事部门盖章 年 月 日 专科医师分会 /专业委员会 审批 年 月 日 中国医师协会会员部审核 年 月 日 此表可复印 申请人亲笔签名 ： 申请日期： 年 月 日