1、12010 年一级定点医疗机构协议第一章 综合管理第一条 乙 方 应 加 强 对 本 院 各 科 室 及 所 属 社 区 卫 生 服 务 机 构 的 管 理 ， 其所属非 定 点 社 区 卫 生 服 务 机 构不 得 使 用 乙方专用收费章及收据， 不 属 于 基 本 医 疗 保 险 报销 范 围 内 的 项 目 及 科 室 所 发 生 的 医 疗 费 用 ， 在 收据 中 应 明 确 自 费 标 识 。第二条 甲方有责任对乙方的医疗行为进行监督检查，乙方有义务配合监督检查工作，并向甲方及时提供所需的检查资料，如：完整的病历、处方、检查治疗单据、费用清单、信息系统数据等。对在检查中发现的问题有
2、异议时，应在 7 个工作日内向甲方提出复查。第三条 乙方在基本医疗保险参保人员就诊时应认真进行身份和相关证件识别，若就诊者与所持证件不符或未出示相关证件的应按自费病人结算；发现属于冒名顶替的，乙方应及时通知甲方。第四条 乙方在医疗管理过程中应严格执行北京市基本医疗保险相关规定。乙方如有下述情节，甲方可根据情节轻重分别给予批评、通报批评、黄牌警示，并追回或拒付相关费用,情节严重的解除协议，并提请相关部门进行处理： 1、乙方设有对外承包或合作科室；2、社区卫生服务机构违规使用上级医疗机构的医疗保险专用处方和收费章的；3、将处方、收费章和信息系统提供给其他机构使用的；4、将不符合住院标准的病人进行住
3、院治疗，故意延长病人住院时间、分解住院、冒名住院、挂床住院做假病历等；5、虚报药品、治疗项目和数量，或将相关药品变更为检查治疗项目，或将不符合医疗保险规定的项目纳入医保基金申报或提供过度服务的； 6、分解收据、更改票据的：更改医疗保险处方或上传信息，如将基本医疗保险报销范围外项目更换为报销范围内项目，或将个人应部分负担项目更换为无负担项目等；7、检查、治疗、用药等与病情、诊断不符或提供过度服务的；8、将非急诊、抢救病人的费用列入急诊、抢救项目支付的；9、乙方应按甲方要求将医疗保险患者数据及时上传申报和保存，并确保传送数据与实际发生数据的准确性。如存在传送数据与实际发生数据不一致等情况，由乙方承
4、担相应的责任，所造成的费用纠纷由乙方解决；乙方应将医疗保险患者的相关数据保存两年以上；10、其他不符合北京市基本医疗保险政策规定的行为，或采取其他手段骗取医疗保险基金的行为。第五条 乙方应主动向基本医疗保险参保人员提供计算机打印票据、药品处方、检查、治疗等费用明细单。第六条 乙方应严格执行医疗保险报销范围的有关规定，乙方违反医疗保险规定而发生的不合理医疗费用，甲方不予支付，应由乙方承担相应责任。2第七条 参保人向甲方投诉乙方违反医疗保险相关规定收取不合理费用的，经甲方查实后，乙方应负责退还。第二章 药品管理第八条 乙方对于临床确需使用的北京市基本医疗保险药品目录外、非适应症药品，乙方应单独开处
5、方，并正确注明报销类别。第九条 乙方及其所属定点社区卫生服务机构应认真执行卫生部门关于医疗机构药品集中招标采购的有关规定，确保基本医疗保险参保人用药安全有效。第十条 甲方有责任对乙方药品、医用材料管理情况进行了解和检查，乙方有义务提供药品、医用材料出入库单、价格单等相关资料以配合检查。第十一条 乙方应严格执行北京市基本医疗保险药品及医院制剂目录的有关规定，对于不符合规定的医疗费用，甲方不予支付。第十二条 乙方对基本医疗保险药品目录范围内同类药品的使用，应选择疗效好、价格低、在药品集中采购中中标或成交的品种。第十三条 因乙方向参保人员提供假药、劣药、过期药而发生的相关医疗费用，甲方不予支付，由此
6、产生的医疗纠纷乙方应负责解决，同时甲方可向卫生行政部门及药品监督管理部门反映。第三章 信息系统管理 第十四条 乙方应按照市、区两级医保部门相关要求配置相应的计算机设备，及时完成本单位系统升级等工作，同时承担本单位用户端范围内系统建设及维护。第十五条 乙方应按照北京市人力资源和社会保障局政策文件要求，认真执行北京市定点医疗机构医疗保险信息系统管理规定（暂行） 的规定，并随文件调整及时调整本院信息系统。第十六条 乙方应遵守北京市社会保障卡自助终端运行维护实施细则要求，确保北京市社会保障卡自助终端在定点医疗机构的正常运行。第十七条 为保障“持卡就医、实时结算”在本院内的顺畅运行，乙方应制定信息系统应
7、急预案，在北京市医疗保险信息系统出现故障时，及时采取有效的应急措施，保障参保人的正常就医及医疗费用数据记录的完整、准确。第十八条 因乙方自身维护北京市医疗保险“三大”目录库不准确而导致患者利益或者医保基金受到损失，其后果全部由乙方承担。第四章 就医管理第十九条 乙方应严格执行卫生部颁布的处方管理办法中的各项规定，单独保存医疗保险处方；无医生工作站的医疗机构应对“持卡就医、实时结算”的处方也要单独存放，以备核查。第二十条 乙方应严格管理医疗保险处方，不应有分解处方、超级别、超说明书、超医生权限用药等情况存在；乙方不应使用医疗保险处方开具检查治疗项目等；对于参保人确需外购的处方，必须加盖本单位外购
8、专用章，不得以任何理由阻拦参保人的要求；对于自费病人不应使用医疗保险处方等。3第二十一条 乙方应认真执行门诊开药量和出院带药量的有关规定。门诊开药应按照“急性病不超过 3 天量，慢性病不超过 7 天量，行动不便的不超过 2 周量；患高血压等十种慢性病需长期服用同一药品不超过一个月量”执行；出院带药应按照“原则上不超过 7 天量，行动不便的可开 2 周量”执行。对超量部分的费用甲方予以拒付。第二十二条 出院不得带检查、治疗项目，如：高压氧治疗、CT、透析、针灸、按摩等；不得带与本次住院诊断及病程记录不相符药品。乙方违反上述规定的，一经查实，甲方予以拒付相关费用。第二十三条 乙方应严格执行出入院标
9、准，做到合理治疗、合理收费，严禁为降低次均住院费用、减少平均住院日，将不符合出入院标准的参保人办理出入院手续。第二十四条 乙方将符合入院标准的参保人收入院治疗时，可纳入住院费用的检查、治疗项目应在参保人入院后进行检查、治疗，不应让参保人在门诊交费检查，增加参保人员负担。第二十五条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员向甲方投诉乙方工作人员态度问题的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。第二十六条 乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制，详实记录首诊病案。若因外伤或中毒导致的疾病的应如实记录致伤原因，对于符合基本医疗保险规定的费用应按规定结算申报。 第二
10、十七条 乙方应完成市、区两级医疗保险部门下达的住院次均、日均费用、自费比例及门诊次均费用控制指标。全年住院次均（日均）费用指标应控制在 以内。乙方应保证医疗质量，降低重复住院率、平均住院日、药品费用占医疗费用比例等指标。对未完成指标的定点医疗机构甲方将依据情节轻重分别予以预警、通报、批评等处理。第二十八条 乙方应加强对口腔、中医治疗、理疗等治疗科室的管理，建立诊疗记录，留存收费明细，以备核查，例如：口腔科超常规治疗或单日费用总金额大于 500 元（含 500 元）应做详实记录。第二十九条 乙方应严格执行北京市物价管理部门及基本医疗保险有关收费的规定，按规定的项目和范围标准收费。乙方向参保人员提
11、供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担全部或部分费用时，应事先征得参保人员或其家属同意，并逐项签署自费协议书，注明使用数量、疗程和费用等相关内容。由于未签自费协议而发生费用纠纷的，乙方负责解决。第三十条 因乙方自身条件所限，不能满足基本医疗保险参保人的需求，乙方应及时为参保人开具转诊证明，转往本人选定的定点医疗机构和专科医院、中医医院及医疗保险 A 类医院就医。第三十一条 基本医疗保险参保人就医时，乙方医生要认真查看北京地区医疗机构门急诊病历手册并按卫生行政管理规定书写。未按规定查看、书写，造成的违反基本医疗保险规定的医疗费用，甲方不予
12、支付。第三十二条 “持卡就医、实时结算”工作全面启动后，持社保卡就诊的患者转诊时，乙方应将转诊信息写入社保卡内。乙方具备住院类业务结算条件时，必须在参保人员入院当日使用“社保卡”为其进行入院登记，并留存“社保卡” 。因故需要撤销入院登记的，必须使用“社保卡”办理。参保人在乙方住院期间，乙方应将住院参保人的手册或社保卡留存，未留存手册乙方垫付结算的住4院费用，一经查实，医保基金不予支付。因乙方将手册或社保卡外借导致的医疗费用纠纷，由乙方负责解决。第三十三条 基本医疗保险参保人在门诊及住院费用结算时，乙方应严格按照医疗保险相关规定进行费用结算及数据上传工作。不得将符合基本医疗保险支付范围的费用垫付
13、结算，不得自行编造理由让参保人全额结算后到经办机构申报。第三十四条 乙方有义务向符合特殊病审批条件的参保人告知特殊病审批相关政策规定。第五章 社区卫生服务机构的管理第三十五条 乙方要加强社区卫生服务工作的业务指导，加强对医务人员医疗保险政策法规的宣传及培训，及时将医疗保险有关规定向社区卫生服务机构传达并监督其贯彻落实。第三十六条 乙方所属的社区卫生服务机构如有违反医疗保险相关政策规定、 北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书和北京市朝阳区基本医疗保险定点医疗机构补充服务协议书的行为，乙方应承担相应的监管责任。第六章 附 则第三十七条 乙方在年度内存在以下违反基本医疗保险规定行为之一的，采用“
14、一票否决”制，取消年终考核评比奖励资格：1、年度内存在违反基本医疗保险规定行为，并受到市、区管理部门通报批评、黄牌警告、终止医疗保险服务协议的；2、年度内存在违反医政等管理部门规定行为，并受到相关部门处理或经新闻媒体曝光后在社会上造成恶劣影响的；3、住院次均费用和自费比例增长两项指标均未控制在市、区医疗保险管理部门下达的2010 年北京市基本医疗保险定点医疗机构费用控制指标范围内的； 4、在规定时间内无法达到 “持卡就医、实时结算”工作要求的；5、年度内未按时完成市、区医疗保险管理部门下达的“知己健康”管理工作指标的。第三十八条 乙方收治参加医疗费用统筹管理的公费医疗、离休干部、生育保险、工伤
15、保险、城镇居民大病医疗保险、失业、参加新型农村合作医疗、建设征地超转、退养人员时，应严格按照相关就医管理办法和本协议有关条款执行。第三十九条 乙方有责任治理在本院内有关票据造假广告到处张贴、泛滥的现象，以协助甲方共同防范“利用假收据骗取医保基金”的行为。第四十条 乙方如出现变更定点医疗机构地址、医疗保险负责人、联系电话、邮箱；或因搬迁、改造装修等特殊原因不能接诊医保患者；新开或关闭住院床位等情况时，需及时通知甲方备案。第四十一条 本协议执行期间，如遇国家和北京市法律、法规、规章及相关规定调整时，甲、乙双方可重新协商修改本协议。5第四十二条 本协议作为北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书的补充协议，与其具有同等效力。第四十三条 当北京市医疗保险事务管理中心和乙方延长或终止北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书时，本协议同时延长或终止。第四十四条 本协议有效期自 2010 年 4 月 1 日起至 2011 年 3 月 31 日止。第四十五条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
