1、1,第二十二章 分娩期并发症,第一节 产后出血 Postpartum Hemorrhage,2,产后出血（postpartum hemorrhage ）,一、定义二、病因三、四种类型的临床表现和诊断四、四种类型的处理五、预防,产后出血,3,产后出血,产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的23因估计失血量偏少实际发病率更高,产后出血,4,产后出血原因,子宫收缩乏力（uterine atony ）胎盘因素软产道损伤（laceration of the lower genital t
2、ract ）凝血功能障碍(coagulation defects ),产后出血,5,子宫收缩乏力（Uterine Atony）,是产后出血最常见的原因全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂,产后出血,6,完全前置胎盘,宫颈,胎儿,子宫内膜,胎盘,脐带,胎盘早剥显性出血,胎儿,子宫内膜,胎盘,脐带,宫颈,出血,产后出血,7,双胎单胎盘,胎儿,胎儿,胎盘,宫颈,脐带,脐带,阴道,子宫肌瘤,肌壁间肌瘤,浆膜下肌瘤,内膜下肌瘤,带
3、蒂浆膜下肌瘤,带蒂内膜下肌瘤,子宫畸形,产后出血,8,胎盘因素,胎盘滞留(retained placenta):膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血,产后出血,9,胎盘因素,胎盘植入（完全型）,胎盘粘连,胎盘植入（不完全型）,产后出血,10,胎 盘 因 素,11,胎盘因素,粘连,植入,剥离不全,残留,产后出血,12,软产道裂伤,产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差
4、而产力过强,产后出血,13,凝血功能障碍(coagulation defects),原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血,产后出血,14,临床表现,胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或
5、胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍,产后出血,15,临床表现,休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期,产后出血,16,诊断（测量失血量）,称重法：失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。,产后出血,17,称重法测量失血量,产后出血,18,容积法测量失血量,产后出血,19,产后出血原因的诊断,子宫收缩乏力：宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子
6、宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留,产后出血,20,产后出血原因的诊断,软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断,I度,II度,III度,IV度,产后出血,21,处理原则,针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染,产后出血,22,处理（子宫收缩乏力）,按摩子宫应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法,结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞切除
7、子宫,产后出血,23,按 摩 子 宮,24,应用宫缩剂,缩宫素(oxytocin) 麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇,产后出血,25,宫腔纱布填塞,产后出血,宫腔纱布填塞术,26,结扎盆腔血管,27,子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵,Tiny balls made of plastic or gelatin明胶海绵,导管,产后出血,28,子宫切除,子宫次切,子宫全切,29,处理（胎盘因素）,胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入
8、以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术,产后出血,30,手取胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。,2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。,3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20 units,产后出血,31,处理（软产道损伤）,应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流,产后出血,32,会阴血肿,33,阴道壁血肿,34,后腹膜血肿,35,宫颈裂伤修补,36,阴道前壁裂伤修补,37,会阴II度裂伤修补,3
9、8,会阴III度裂伤修补,39,会阴IV度裂伤修补,40,41,处理（凝血功能障碍）,尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理,产后出血,42,处理（出血性休克处理）,估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染,产后出血,43,预 防,重视产前保健 正确处理产程加强产后观察,产后出血,44,有产后出血危险的孕妇,多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；高龄初产妇或低龄孕妇；有子宫肌瘤剔除史；生殖器发育不全或畸形；妊高征；合并糖尿病、血液病等；宫缩乏力产程延长
10、；行胎头吸引、产钳等助产手术，死胎等。,45,产时,产时(1)第一产程 保证充分休息，注意饮食，密切观察产程进展，防止产程延长。(2)第二产程处理，防止软产道损伤。(3)第三产程,46,产后预防,因产后出血约80%发生在产后2小时内，胎盘娩出后产妇留在产房观察2小时，严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情况。产后鼓励产妇及时排空膀胱早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。,47,第二十二章 分娩期并发症,第二节 羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism,48,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）,羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞
11、、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。羊水栓塞的发病率为46/10万发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”,羊水栓塞,49,病因（ etiology ）,是由污染羊水中的有形物质进入母体血循环引起导致发生的基本条件：羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件高危因素：高龄初产妇和多产妇, 自发或人为的过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术、中期引产等是诱发因素,羊水栓塞,50
12、,羊水进入母血途径,宫颈内膜静脉胎盘附着处或附近胎膜周围血管 蜕膜血管通道病理性开放的血窦,51,病理生理（ Pathophysiology ）,羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭,52,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心
13、衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、 PGE 2 及5羟色氨等血管活性物质,刺激,53,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶,血液的外凝系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降解产物,54,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,55,临床表现(Clinical manifestation),发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕
14、吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。 1.呼吸循环衰竭和过敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性肾功衰竭,56,休克,是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱,57,DIC,难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血死于失血性休克,58,急性肾功衰竭,少尿、无尿尿毒症：BUN上升，尿酸，肌酐上升,59,临床表现的几个特点前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐肺底较
15、早出现湿罗音症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到第三症状。可以休克为主要表现，也可以DIC为主要表现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗。,60,临床表现的几个特点,可以猝死为表现胎膜也可以不破裂也可以发生在中期妊娠脉压差减小，心率加快早于血压,61,诊 断（ diagnosis ）,胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。立即进行抢救,羊水栓塞,62,为确诊做如下检查,血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检
16、查与DIC有关的实验室检查,羊水栓塞,63,尸检,肺水肿、肺泡出血心内血液查到羊水有形物质子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质肺小动脉有羊水有形成分栓塞,羊水栓塞,64,处理：一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救,羊水栓塞,65,处理（ management ）,临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则： 抗过敏，解除肺动脉高压改善低氧血症 抗休克 防治DIC 预防肾功能衰竭 预防感染,66,抗过敏，解除肺动脉高压改善低氧血症,1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压： （1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%
17、葡萄糖液20ml iv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip 以0.3mg/min滴数为佳,67,3.抗过敏 （1）时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 （2）原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏 （3）方法：1.氢化可的松 5001000mg ，先200 mg iv，后300800mg 5%GS 500ml iv/drip 2.地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%10%GS
18、 500ml iv/drip,68,抗休克,补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液升压药物： 1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.间羟胺 2080mg 10%GS 250500ml iv/drip,2030滴/min,69,纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注， 以动脉血气分析、电解质测定监测。,纠正心衰（1）.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。（2）.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。（3）.营养心肌药,70,防治DIC,抗凝药物：羊水栓塞一
19、旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用2550mg0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在20 25分钟左右。补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 6g5%GS 100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。,71,防治肾功能衰竭,时间：在血容量补足的情况下，出现少尿药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min） 2.速尿 2040mg25%GS 20ml iv,
20、72,预防感染,应用肾毒性小的广谱抗生素,73,产科处理,羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。宫口开全，先露棘下应助产。难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救。,74,关于子宫切除的问题（1）,决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂内动脉结扎问题、子宫动脉栓塞问题。一般由于病情危重，难以实施子宫切除指征，根据经验应达到两条保守治疗无效，已“弹尽粮绝”病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要通过子宫切除解决,75,关于子宫切除的问题（2）,子宫次全切除还是子宫切除？ 可行全子宫切除术子宫切
21、除术后腹腔内又有出血：不要急于开腹“二进宫”，可在B超引导下穿刺；主要是全身治疗，治疗DIC,76,预防（ prevention ）,合理使用催产素：宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字人工破膜应在活跃早期进行产力过强、急产宫缩抑制剂严格掌握羊水穿刺指征及技术对有诱发因素的产妇提高警惕剖宫产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮,77,第二十二章 分娩期并发症,第三节 子宫破裂 Rupture of Uterus,78,子宫破裂（Rupture of Uterus）,子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并发
22、症国外报道其发生率为0.08%0.005%,Api M & Api O .Catastrophic Hemorrhage after Rupture of RudimentaryHorn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Bicornis (Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornis) Pak J Med Sci 2005 21(2) 217-9,子宫破裂,79,病 因,梗阻性难产 是子宫破裂最常见的原因骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、 软产道阻塞胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄 瘢痕子
23、宫 剖宫产或子宫肌瘤剔除术子宫肌壁留有瘢痕宫腔内压力增高可使瘢痕破裂,子宫破裂,80,81,82,病 因,子宫收缩药物使用不当 分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素分娩前使用前列腺素栓剂导致子宫收缩过强造成子宫破裂高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂 产科手术损伤 宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂,子宫破裂,83,分类,按原因分自然破裂及损伤性破裂按部位分子宫体部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂,子宫破裂,84,临床表现（先兆子宫破裂）,先兆子宫破裂的四大主要表现：子宫病理缩复环（pathologic retraction r
24、ing）形成下腹部压痛胎心率异常血尿,子宫破裂,85,病理缩复环,因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologic retraction ring),子宫破裂,86,临床表现（子宫破裂）,不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破裂症状仅不全破裂处有明显压痛,子宫破裂,87,临床表现（子宫破裂）,完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止脉搏细数血压下降休克征象腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子
25、宫位于侧方胎心胎动消失阴道检查：鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈口缩小,子宫破裂,88,诊 断,子宫切口瘢痕破裂诊断有困难前次剖宫产手术史子宫下段压痛、阴道流血胎心改变、胎先露部上升宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系,子宫破裂,89,鉴别诊断,胎盘早剥 ：与先兆子宫破裂鉴别妊娠期高血压疾病史或外伤史子宫呈板状硬无病理缩复环B型超声检查常有胎盘后血肿难产并发腹腔感染 ：与子宫破裂鉴别阴道检查：胎先露部无上升、宫颈口无回缩B超检查胎儿位于宫腔内、子宫无缩小体温升高和白细胞计数增多,子宫破裂,90,处理（先兆子宫破裂）,立即抑制子宫收缩肌注哌替啶100mg或静脉全身
26、麻醉立即行剖宫产术,子宫破裂,91,处理（子宫破裂）,在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗手术治疗破口整齐无明显感染者可行修补术破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术手术前后给予大量广谱抗生素控制感染严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送,子宫破裂,92,预 防,做好计划生育工作做好围生期保健工作 提高产科诊治质量 正确处理产程严格掌握缩宫剂应用指征正确掌握产科手术助产的指征及操作常规正确掌握剖宫产指征,子宫破裂,93,1 34岁初产妇，孕4产0。因停经40+5周，阵发性腹痛2小时入院待产。入院后，因宫缩不强
27、应用小剂量缩宫素引产。产程1小时15分钟。胎头娩出后，产妇忽感胸闷、呼吸困难，口唇发绀，心慌气短，血压降至8050mmHg，心率98次分、律整。,94,本例最可能的诊断是 A. 肺动脉栓塞B. 支气管哮喘C. 羊水栓塞D. 心力衰竭E. 子宫破裂答案：,95,此时首先应实施的处理是 A. 立刻抽取静脉血查胎儿有形成分B. 立刻作胸部透视C. 立刻给予毒毛苷纠正心力衰竭D. 肝素静脉滴注E. 立即给予面罩吸氧，地塞米松静脉推注答案：,96,为了明确诊断，在积极抢救的同时还应 A. 心电图检查B. 胸部CT检查C. 抽取下腔静脉或肺动脉血液检查胎儿有形成分D. 超声检查子宫破裂口位置E. 抽取静脉
28、血液检查血红蛋白浓度答案：,97,胎盘剥离延迟，胎盘娩出后阴道 流血不止，流出的血液能凝固，检查子宫轮廓不清，应诊断为 A. 子宫收缩乏力B. 软产道裂伤C. 胎盘剥离不全D. 胎盘部分植入E. 凝血功能障碍答案：,98,28岁经产妇，孕40周胎儿娩出10分钟时，产妇出现阴道流血约200ml，用手在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，外露脐带回缩，正确处理方法应是 A. 继续等待胎盘剥离B. 按压宫底用手牵拉脐带C. 按摩子宫刺激子宫收缩D. 徒手剥离胎盘后取出E. 静注缩宫素20U答案：,99,与病理缩复环关系最密切的是 A. 双胎妊娠B. 重度子痫前期C. 前置胎盘D. 胎盘早剥E. 嵌顿性肩
29、先露答案：,100,关于子宫破裂正确的是 A. 在平脐处见到缩复环，应想到子宫破裂B. 出现先兆子宫破裂征象，宫口已开全，应行产钳术C. 剖宫产手术瘢痕破裂时，无先兆征象D. 子宫破裂后，可见子宫收缩过强E. 因不发生胎盘早剥，胎儿极少死亡答案：,101,25岁初孕妇，妊娠39周，患重度子痫前期，昨日突然出现阴道流血伴下腹痛。最可能的诊断是 A. 胎盘早剥B. 部分性前置胎盘C. 完全性前置胎盘D. 先兆子宫破裂E. 子宫破裂答案：,102,24岁初产妇，妊娠40周，产程中出现下腹剧痛，烦躁不安，呼叫，下腹拒按，最可能的诊断是 A. 度胎盘早剥B. 部分性前置胎盘C. 完全性前置胎盘D. 先兆
30、子宫破裂E. 子宫破裂答案：D,103,29岁经孕妇，妊娠29周，睡眠中发现无痛性阴道流血，流血量与贫血程度成正比。最可能的诊断是 A. 度胎盘早剥B. 部分性前置胎盘C. 完全性前置胎盘D. 先兆子宫破裂E. 子宫破裂答案：,104,课后思考题：1、名词解释：产后出血、羊水栓塞、 胎盘植入、病理缩复环2产后出血的原因有哪些3产后出血的诊断标准及处理原则是什么4常见子宫破裂的原因是什么。5、先兆子宫破裂的治疗原则,105,第二十二章 分娩期并发症,第四节 脐带异常,106,脐带先露与脐带脱垂,胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露（presentation of umbilical
31、 cord）或隐性脐带脱垂。胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称为脐带脱垂(prolapse of umbilical cord),脐带异常,107,脐带脱垂,脐带异常,108,病 因,容易发生在胎先露部尚未衔接时：头盆不称、胎头入盆困难；臀先露、肩先露、枕后位等胎位异常；胎儿过小；羊水过多；脐带过长；脐带附着异常及低置胎盘等。,脐带异常,109,母儿影响,对产妇影响 增加剖宫产率对胎儿影响 胎心率异常胎儿缺氧甚至胎心完全消失脐带血循环阻断超过78分钟则胎死宫内,脐带异常,110,诊 断,胎膜未破，于宫缩后胎心率突然变慢，上推胎先露部后迅速恢复者有脐带先露的可能。胎膜已破，
32、出现胎心率异常，在胎先露部旁或其前方及阴道内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者，即可确诊。B型超声及彩色多普勒超声等有助于明确诊断。,脐带异常,111,治疗（脐带先露）,经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密切观察胎心率，胎心持续良好者，可经阴道分娩。初产妇、或足先露或肩先露者，应行剖宫产术。,脐带异常,112,治疗（脐带脱垂）,发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活者，应争取尽快娩出胎儿。宫口开全：胎头已入盆，行产钳术；臀先露行臀牵引术。宫颈未开全：立即取头低臀高位，将胎先露部上推应用抑制子宫收缩的药物严密监测胎心同时，尽快行剖宫产术,脐带异常,113,预 防,妊娠晚期及临产后，超声检查有助于
33、尽早发现脐带先露。需人工破膜者，应行高位破膜，避免脐带随羊水流出脱出。,脐带异常,114,脐带缠绕,脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者，称为脐带缠绕。90%为脐带绕颈，以绕颈一周者居多，占分娩总数的20%左右。与脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁等有关。脐带绕颈对胎儿影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短有关。,脐带异常,115,脐带缠绕,Type A - nuchal loop that encircles the neck in a locked pattern,Type B - nuchal loop that encircles the neck in a freely sliding
34、pattern,脐带异常,116,临床特点,胎先露部下降受阻；胎儿窘迫；胎心监护出现变异减速；彩色多普勒超声在胎儿颈部发现脐带血流信号；B型超声检查见脐带缠绕处皮肤有明显压迹；产前超声为脐带缠绕，分娩过程中应加强监护；一旦出现胎儿窘迫应及时处理。,脐带异常,117,脐带缠绕的彩超所见,脐带异常,118,脐带长度异常,脐带正常长度为3070cm，平均长度为55cm脐带短于30cm者，为脐带过短胎先露部下降受阻，胎心率异常，胎盘早剥应立即行剖宫产结束分娩脐带长度超过80cm者，为脐带过长易造成脐带绕颈、绕体、打结、脱垂或脐带受压,脐带异常,119,脐带打结,脐带假结(false hoot)指因脐血
35、管较脐带长，血管卷曲似结，或因脐静脉较脐动脉长形成迂曲似结，通常对胎儿无大危害。脐带真结(true hoot)多先为脐带缠绕胎体，后因胎儿穿过脐带套环而成真结拉紧后胎儿血循环受阻可致胎死宫内多数在分娩后确诊,脐带异常,120,脐带打结（真结）,脐带异常,121,脐带附着异常,球拍状胎盘脐带附着于胎盘边缘脐带帆状附着脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘称(cord velamentous insertion)前置血管脐带帆状附着时，若胎膜上血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方当胎膜破裂时，前置血管破裂出血，出血量达200300ml时可致胎儿死亡,脐带异常,122,脐带帆状附着,脐带异
36、常,123,危重孕产妇讨论病例剖宫产切口部位胎盘前置，胎盘植入基本情况入院时间：2007.3.12 16：00姓名：郭娜 年龄：29岁职业：其他劳动者单位：无户口地址：河北省宁满族自治县现住址：石景山区杨庄农机局联系电话：13501223204 一、病例摘要分娩时间：2007.3.12 18：06出院日期：2007.3.19分娩医院：清华大学玉泉医院抢救地点：手术室抢救时间：3.12 18：0021：00流动人口：来京5年,124,入院主诉：停经36周，阴道出血1小时孕期情况：平素月经规律，末次月经2006年7月2日，预产期2007年4月9日。孕32周阴道少量流血，B超提示胎盘下缘覆盖宫颈内口
37、，建议入院治疗，病人拒绝。因阴道出血1小时，同月经量，于2007年3月12日16：00急诊入院，入院时无腹痛及阴道流液。既往体健，孕3产1，2001年因初产臀位剖宫产分娩1女婴，2002宫外孕手术1次。骨盆测量：未测。,125,入院后诊断治疗经过：1、术前情况：患者来院时血压120/90mmHg，心率84次/分，胎心140次/分，宫高36厘米，腹围109厘米，无宫缩，胎心140次/分，头位、先露浮，估计胎儿3000克。阴道出血量如月经，无腹痛。B超示（2007年2月26日本院）： BPD8.7cm，FL6.5cm，羊水指数18.2，S/D：2.92，胎盘下缘覆盖宫颈内口。3月12日17：35血
38、红蛋白94g/L，红细胞压积0.313，凝血像：凝血酶原时间11.2秒，凝血时间7.2秒，纤维蛋白原4.72g/L。科内讨论考虑宫内孕36周，前置胎盘，阴道活动性出血，既往剖宫产史，决定急诊行子宫下段剖宫产术，根据B超提示，前置胎盘，胎盘位于前壁，考虑剖宫产切口部位胎盘附着，不除外胎盘植入。通知医院总值班，做好危重孕产妇抢救准备，安排得力的手术人员，手术医师：马彦彦主任医师，王艳琴副主任医师、马秋菊主治医师，台下安排协助抢救人员，向家属交待病情，特别是需要做好切除子宫的思想准备，于2008年3月12日18：00在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。,126,术中情况及抢救经过：原腹部纵切口，瘢
39、痕中等。术中见膀胱腹膜反折与子宫下段粘连，子宫下段形成不良，长约5cm，散在曲张血管，切开反折腹膜及子宫下段，为胎盘组织，胎盘全部覆盖子宫内口，迅速自子宫下段胎盘部位造洞，破膜，局部出血汹涌，进入宫腔，于18：06时，以LOA娩出1男婴，新生儿无窒息，胎盘不能娩出，全部植入于子宫底部及前壁，子宫切缘及胎盘造洞处出血极其汹涌，与家属交待病情，为抢救产妇生命，决定行子宫次全切除术。改全麻，立即缝合子宫下段切口，急查凝血像，配血，同时行子宫次全切除术。断端渗血，缝合、温盐水纱布压迫、放明胶海绵、局部喷纤维蛋白胶，检查未见出血，逐层关腹。20：33凝血像：凝血酶原时间17.0秒（11.313.5），凝
40、血活酶时间41.4（0.841.16）秒，凝血时间6.8秒（7.39.0），纤维蛋白原1.53g/L（2.04.0）。20：45手术结束。总计出血量4000ml，输红细胞悬液7单位，新鲜冰冻血浆400ml，补液7000ml，尿量350ml。23：19血WBC 11.1X109/L, HGB 64 g/L，HCT 0.918。,127,术后治疗：给予预防性抗感染，纠正贫血、对症治疗，23：19血WBC 11.1X109/L, HGB 64 g/L，HCT 0.918。术后第一天血WBC 11.0X109/L, HGB 71g/L，HCT 0.217，输红细胞悬液4单位。术后第二天血WBC 10.1X109/L, HGB 87 g/L，HCT 0.266。术后第六天血分析HGB 96 g/L，HCT 0.288。腹部伤口/甲愈合。病理报告：（产后次全子宫）子宫内胎盘与子宫壁广泛紧密附着，部分区域胎盘绒毛与子宫壁肌组织间蜕膜较少，甚至绒毛与肌组织直接接触。（六）诊断：1.宫内孕36周，孕3产2，LOA剖宫产； 2.前置胎盘；3.胎盘植入； 4.产后出血；5.剖宫产史； 6.早产；7.宫外孕史； 8.贫血；9.早产儿,
