1、12016 年度城镇居民基本医疗保险评价办法第一条 根据城镇居民基本医疗保险市政府目标任务和城镇居民基本医疗保险实施办法（宣人社发2016 6 号），结合工作实际，制定本办法。第二条 城镇居民基本医疗保险总体目标：城镇居民基本医疗保险参保率达到 96%以上；政策范围内住院费用支付比例达到70%以上；住院医疗费用实际报销（兜底报销）比例不低于 45%。第三条 城镇居民基本医疗保险年度评价对象为各县（市、区）人力资源社会保障部门。第四条 城镇居民基本医疗保险实行量化评价，分值实行百分制，总分为 100 分。第五条 年度评价主要内容为：（一）年度目标任务完成情况；（二）政策制定、完善与落实情况;（三
2、）财政补助资金（包括地方配套资金）到位情况；（四）就医结算、待遇支付与医保监管情况；（五）基金管理使用情况；（六）政策宣传、知晓度、满意度情况;（七）信息报送、统计月报和基础台帐等基础工作情况。2016 年城镇居民基本医疗保险评分细则，详见附表。第六条 年度评价时间为 2016 年 12 月 13 日12 月 21 日。第七条 年度评价分自评和综合评价。2（一）自评。12 月 16 日前，各地人力资源社会保障部门完成本地城镇居民基本医疗保险自评工作，并形成自评报告。自评报告内容应包括：目标任务完成情况、主要工作措施、基金运行情况、创新做法和亮点、取得的成效、存在的问题和工作建议等内容。自评报告
3、须经局主要负责同志签字盖章后，按时报送市局民生办（医保科）。若出现迟报，一律评为最低档次。（二）综合评价。12 月 21 日前，市局根据各地的自评情况、平时工作情况及对各地的平时督查情况等，综合评价各地城镇居民基本医疗保险工作及实施等情况，按照城镇居民基本医疗保险评分细则评价计分，并适时对部分县市区的城镇居民基本医疗保险自评情况进行实地核实，若发现有弄虚作假的，一律评为最低档次。第八条 12 月 30 日前，市局民生办将各地的评价结果及城镇居民基本医疗保险总体评价报告，提请市局民生工程领导小组审定，并报送市民生办。第九条 评分具体标准、口径等，由市局民生办负责解释。32016年城镇居民基本医疗
4、保险年度评价调查表填报单位（盖章）： 单位：万人、万元参保情况 个人缴费情况 财政补助情况 住院待遇水平 管理服务单位 户籍人口数职工实际参保人数城镇居民实际参保人数其中大学生参保人数城镇居民参保率个人缴费标准年度个人缴费总额（含困难人员参保补助）年度人均缴费水平本年度当地财政应配套资金实际到账金额最后一批配套资金到账时间住院总费用（含异地住院和大病保险）基本医疗保险段政策范围内费用医保基金、大病资金共支付住院总费用其中基本医疗保险基金支付住院总费用其中大病保险资金支付住院总费用住院兜底报销比例省内异地就医即时结算情况全年稽核定点机构个数及追回金额1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5、 12 13 14 15 16 17 18 19注：1、城镇居民参保率=城镇居民实际参保人数/（户籍人口数-职工参保人数）100%； 2、如农村居民医保划归人社部门管理的，参保率公式即为城乡居民参保率，应统计所划入的城乡户籍人口数、职工参保人数和城乡居民参保人数。3、1415+16。42016年度城镇居民基本医疗保险评分细则项目 评价内容 分值 评分标准 补充说明 得分1、参保扩面 1.1 参保率15分参保率达到 96%以上，本项得满分，每低于 96%1 个百分点，扣 1 分，最多扣 5 分。参保率按照居民实际参保人数除以应参保人数（城镇户籍人口数职工医保参保人数），计算出各地城镇居民参保率。
6、需提供材料：上年度统计年鉴或公安部门提供的城镇户籍人口数、职工医保参保人数、各地参保信息系统数据库及台帐等材料。 对于因城乡居民医保整合划入或转出等因素导致当地居民实际参保人数相比上年有较大幅度上升或下降的，应附书面材料，单项说明。2.1 个人缴费 5分 2016 参保年度，居民个人缴费达到 150 元，本项可得满分，达不到的视情扣分。 提供实际参保人数，参保缴费总额材料。 2、筹资缴费2.2 配套资金 5分地方财政应配套资金及时，到位率 100%，本项可得满分；不及时的，扣 1 分，每少1 个百分点，扣 1 分。3.1 资金拨付 5分按照规定，基金能及时、准确拨付给定点医疗机构，不影响参保人
7、员待遇享受，本项得满分；违规或拨付不及时，影响参保人员待遇享受的，扣 2 分。提供县（市、区）补助资金拨付、本年度基金支付情况等材料。3、基金管控3.2 基金管理 6分基金管理规范，内控制度健全，全年无违纪违规行为，本项得满分，否则，扣 2 分。 提供本年度基金运行、管理情况。 4、待遇水平4.1 政策范围内住院费用支付比例12分支付比例达到 70%以上的，本项得满分，每低于 70%1 个百分点，扣 1 分，最多扣 2分。 需提供材料：相关政策文件、住院费用报销台帐、数据库等54.2 住院兜底报销比例6分全面落实兜底报销比例不低于 45%政策的，本项可得满分，否则，每发现一例，扣 1分。5.1
8、 即时结算 6分实现基本医疗保险省内和市内异地就医定点医疗机构即时结算，本项得满分，否则，每发现一例，扣 1 分。5、就医结算5.2 非即时结算 4分开设窗口，能按规定及时支付参保人员在医保经办机构报销的医疗费用，本项得满分，否则，每发现一例，扣 1 分。6、政策宣传 6.1 宣传成效5分宣传工作成效显著，群众知晓度高的，本项得满分，否则，视情扣分。 提供宣传资料及宣传成果 7.1 业务台帐 4分 台账齐全、规范、整洁，本项可得满分，否则，视情扣分。 7.2 月度报表 5分 报表及时、准确，本项可得满分，每错报或迟报一次，扣 0.5 分。 7.3 信息报送 4分 全年上报居民医保信息 3 篇及
9、以上，本项可得满分，少报一篇，扣 0.5 分。 7.4 季度小结 5分 季度工作小结认真，按月报送，本项可得满分，漏报一次扣 0.5 分。 7.5 报表分析 5分报表分析材料按月报送，分析全面认真，本项可得满分，每漏报一次扣 0.5 分，分析材料属敷衍了事的，扣 2 分。按照市局收到的各地月度报送情况（报表报送时间为电子邮箱、传真收到时间为准，报送的信息、工作小结以电子邮箱、邮寄、传真收到作为统计依据），给予评价。7.6 政策报备 4分 重大决策、重要文件出台等事先向市局报告，本项可得满分，否则，扣 2 分。 7、基础工作7.7 自评报告 4分 年度自评报告详实、全面，符合市局要求的，本项可得
10、满分，否则，视情扣分。 6注：城镇居民参保率=城镇居民实际参保人数/（城镇户籍人口数-职工医保参保人数）100%。72016 年度城镇居民大病保险评价办法第一条 根据城镇居民大病保险市政府目标任务和城镇居民大病保险实施办法（宣人社发2016 6 号），结合城镇居民大病保险工作实际，制定本办法。第二条 城镇居民大病保险总体目标：参保人员大病医疗费用实际报销比例不低于 50%；在当地定点医疗机构实现大病保险即时结算，稳步提高大病保险保障绩效。 第三条 城镇居民大病保险年度评价对象为各县（市、区）人力资源社会保障部门。第四条 城镇居民大病保险实行量化评价，分值实行百分制，总分为 100 分。第五条
11、年度评价主要内容：（一）年度目标任务完成情况；（二）政策制定、完善与落实情况；（三）大病保险待遇水平情况；（四）基金管理使用情况；（五）经办管理服务情况；（六）政策宣传及成效情况；（七）信息报送、统计月报和基础台帐等日常工作情况。2016 年度城镇居民大病保险评分细则，详见附表。第六条 年度评价时间为 2016 年 12 月 13 日12 月 21 日。第七条 年度评价分为自评和综合评价。8（一）自评。12 月 16 日前，各地人力资源社会保障部门完成本地城镇居民大病保险自评工作，并形成自评报告。自评报告内容应包括：目标任务完成情况、主要工作措施、商业承办机构服务能力及盈亏情况、创新做法和亮点
12、、取得的成效、存在的问题和工作建议等内容。自评报告须经局主要负责同志签字盖章后，按时报送市局民生办（医保科）。若出现迟报，一律评为最低档次。（二）综合评价。12 月 21 日前，市局根据各地自评情况、平时工作情况及对各地的督查情况等，综合评价各地城镇居民大病保险工作及实施成效，按照城镇居民大病保险评分细则评价计分，并适时对部分县市区的城镇居民大病保险自评情况进行实地核实，若发现有弄虚作假的，一律评为最低档次。第八条 12 月 30 日前，市局民生办将各地的评价结果及城镇居民大病保险总体评价报告，提请局民生工程领导小组审定，并报送市民生办。第九条 评分具体标准、口径等，由市局民生办负责解释。92
13、016年城镇居民大病保险年度评价调查表填报单位（盖章）： 单位：万人、万元政策完善 筹资与投保情况 待遇及医疗费用支付情况信息系统建设情况即时结算情况今年是否按照市局文件要求执行大病保险政策筹资标准年度筹资总额年度投保保费总额本年度资金结余额商保机构承办大病保险的盈亏率（%）享受待遇人数起付标准是否设封顶线，封顶线标准享受大病保险待遇人员发生的医疗总费用（含基本医保）其中基本医疗保险段医疗费用其中基本医疗保险段统筹基金支付费用大病保险起付线以上的医疗总费用（不含起付标准）其中合规医疗费用其中大病保险资金支付费用1.商业保险公司开发；2.人社部门开发；3.尚未开发使用1.省内异地就医定点医疗机构
14、；2.统筹区域内定点医疗机构；3.当地定点医疗机构；4.不能即时结算。（此项只选择序号）单位1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17102016年度城镇居民大病保险评分细则项目 评价内容 分值 评分标准 补充说明 得分1、待遇水平 1.1 报销比例 20 分参保人员超过大病保险起付标准的费用部分，实际报销比例按照 50%-80%实行分段报销的，本项得满分，未达到或不符合政策规定的，扣5 分。需提供材料：相关政策文件、费用报销台帐、数据库等2.1 即时结算 15 分 在当地定点医疗机构就医，实现大病保险即时结算，本项得满分，否则，扣 2 分。 2、待遇支
15、付2.2 经办结算 10 分参保人员需在大病保险经办机构办理大病保险报销手续，大病保险经办机构能够按规按时办理，本项得满分，否则，发现 1 例，扣 1 分。3、资金管理 3.1 资金拨付、管理制度 5 分按规定拨付承办机构保费，并执行资金相关管理制度，未出现违规违约行为，本项得满分，否则，扣 1 分。4、政策宣传 4.1 知晓度、满意度 10 分及时向社会公开宣传大病保险政策、经办规程等内容，群众知晓度、满意度较高的，本项得满分，未开展宣传，导致知晓度、满意度低，扣 2 分。提供宣传资料及宣传成果 5.1 月度报表 6 分 报表报送及时、准确，本项得满分，错报或迟报一次扣 0.5 分。 5.2
16、 报表分析 6 分报表分析材料按月报送，分析全面认真，本项得满分，漏报一次扣 0.5 分，分析材料属敷衍了事的，视情扣分。5.3 信息报送 5 分 大病保险信息全年超过 3 篇以上，本项得满分分，每少一篇，扣 0.5 分。 5.4 季度小结 5 分季度工作小结认真，按月报送，本项得满分，漏报一次，扣 0.5 分；报送不够认真及时的，视情扣分。5.5 业务台帐 5 分 大病保险台账齐全、规范、整洁，本项得满分，否则视情扣分。按照市局收到的各地月度报送情况（报表报送时间为电子邮箱、传真收到时间为准，报送的信息、工作小结以电子邮箱、邮寄、传真收到作为统计依据） ，给予评价。5、基础工作5.6 自评报告 5 分 年度自评报告真实、全面、详细，符合要求的，本项得满分，否则，视情扣分。 6、安全监管 6.1 信息安全 8 分主动监督商业保险经办机构维护参保人员的信息安全，全年未发生一起违规行为，本项得满分，否则，视情扣分。
