1、中国精协孤独症服务机构发展蓝皮书调查问卷- 1 -孤独症服务机构发展蓝皮书调查问卷各位同仁：首先向您和您的同事道一声辛苦！为了解我国孤独症服务事业现状和发展需求，中国精神残疾人及亲友协会（以下简称“中国精协” ）孤独症工作委员会和全国孤独症机构服务协会组织专家对全国孤独症服务机构进行全面行业调查、研究和分析，本问卷是该项工作的重要组成部分，希望得到您的重视和行动支持。中国精协是中国残联五大专门协会之一，是为本类残疾人“服务、代表、维权”的国家级组织，孤独症属于精神障碍类，所以中国精协是孤独症人士、家庭、服务者和专家的真正代表。孤独症服务机构包括医疗、康复、教育、就业、研究、安置（托养）等一切与
2、孤独症服务有关的组织，是助残社会组织的重要组成部分，为了更好地为政府制定支持政策和实施社会公共服务提供客观依据，需要对行业发展现状和需求信息作全面了解，因此您的配合和回答非常重要，以下任何问题（选项）无对错之分，请认真作答和填写。对本问卷的任何信息我们都将严格保密，不作任何其它用途。欢迎将调查表传递/发给任何孤独症服务机构。非常感谢您的配合与支持！中国精协孤独症工作委员会全国孤独症机构服务协会地址：北京市西城区西直门南小街 186 号电话（传真）： 010-66580049/18612658098http:/ Email:中国精协孤独症服务机构发展蓝皮书调查问卷- 2 -孤独症服务机构发展蓝皮
3、书调 查 问 卷-1.基本信息1.1 名称： 1.2 地址： 邮编： 1.3 法人代表： 负责人： 1.4 机构成立年限： 年1.5 联系方式1.5.1 电话（手机）： 1.5.2 邮箱（微信/QQ）： 1.5.3 网址： 1.6 机构性质 A 民办非企业 B 公司 C 事业单位1.7 注册部门 A 民政 B 工商 C 教育 D 卫生 E 其他 F 未注册1.8 主管部门 A 民政 B 工商 C 教育 D 卫生 E 残联 F 无主管部门 G 其他1.9 营业范围（营业执照登记的内容） 1.10 营业面积（平方米） 1.11 是否有分支机构： 无（ ） ； 有（ ） ，分支机构数量（ ）1.12
4、 是否为高校教学实习单位：否（ ） ； 是（ ）如是，请写出委托实习学校 1.13 是否“自强自律”达标单位：未参加（ ） ；参加未达标（ ） ；达标单位（ ）1.14 机构荣誉称号：无（ ） ；有（ ） ，名称 1.15 机构是否被处罚：无（ ） ；有（ ） ，事由 1.16 是否加入何种协会或组织： 未参加（ ） ； 参加（ ）加入协会或组织名称 1.17 是否愿意加入“全国孤独症机构服务协会”： 不愿意（ ） ； 愿意（ ）（注：了解孤独症机构服务协会 www.cappdr.org）2.服务信息2.1 服务对象类别(可多选)：A 以孤独症为主 B 全部为孤独症 C 少部分孤独症 D 家庭
5、 F 服务孤独症机构 E 其他 2.2 对象年龄(可多选) A 学龄前 B 学龄 C 15 岁以上 D 混收2.3 服务类别(可多选) A 康复 B 教育 C 就业 D 安置（托养） E 医疗 F 其他 2.4 服务模式(可多选)：A 寄宿制 B 全日制 C 半日制 D 小时制 E 其他_ 2.5 服务数量：2.5.1 设计服务容量 人（次） ；2.5.2 实际服务数量 人（次） ；2.6 服务对象地域分布：本地（ ）%； 外地（ ）%2.7 是否有系统的家长培训：无（ ） ；有（ ） ，培训频率（ ）中国精协孤独症服务机构发展蓝皮书调查问卷- 3 -3.硬件条件3.1 康复训练设备（名称与数
6、量）名称 数量 名称 数量 名称 数量3.2 教育（评估）设备（名称与数量）名称 数量 名称 数量 名称 数量3.3 室内功能室（名称与数量）名称 数量 名称 数量 名称 数量3.4 室外场所 无（ ） ；有（ ） ； 面积 3.5 图书室（馆）数量 无（ ） ；有（ ） ； 图书数量 3.6 专用厨房 无（ ） ；有（ ）3.7 专用卫生间 无（ ） ；有（ ）4.人才团队4.1 员工数量 人；4.2 行政（后勤）人数 人；4.3 专业人员4.3.1 总数量 人；4.3.2 专业人员专业类别与数量A 特教（ ） B 学前（ ） C 医学（ ）D 康复（ ） E 心理（ ） F 社会（ ）G
7、其他 4.3.3 专业人员年龄段及数量A 30 岁以下（ ） B 3039 岁（ ） C 4049 岁（ ） D 5060 岁（ ） E 大于 60 岁（ ）4.3.4 专业人员学历结构及人数A 大专以下（ ） B 大专（ ） C 本科（ ） D 研究生（ ）中国精协孤独症服务机构发展蓝皮书调查问卷- 4 -4.4 人员流动性：很小（ ） ；一般（ ） ；较大（ ）4.5 负责人/创始人/主管信息姓 名 年 龄 性 别学 历 专 业 是否家长工作性质 全职行政管理（ ） ；以管理主，少量教学（ ） ；以教学为主，少量行政（ ）从业经历5.专业方法5.1 所用专业方法方法名称 方法名称 方法名称
8、5.2 课程体系课程名称 课程名称 课程名称5.3 评估工具与方法评估工具评估方法5.4 专业特色5.5 是否承担/开展科研工作：无（ ） ；有（ ）如有，请写出科研课题或项目或发表论文名称 6.组织结构6.1 是否有理事会/董事会： 无（ ） ；有（ ） ，成员人数（ ）6.2 部门设置名称 人数 名称 人数 名称 人数中国精协孤独症服务机构发展蓝皮书调查问卷- 5 -7.组织文化7.1 有否完善的组织文化体系： 无（ ） ； 有（ ）7.2 是否参加或举办过组织（文化）能力建设培训： 无（ ） ； 有（ ）7.3 是否希望参加或举办组织（文化）能力建设培训：否（ ） ； 是（ ）7.4 宗
9、旨7.5 使命7.6 愿景7.7 价值观8.财务管理8.1 是否有专职会计/出纳：无（ ） ；有（ ）8.2 是否有年度财务预算：无（ ） ；有（ ）8.3 是否财务公开：否（ ） ；是（ ） ，公开方式（ ）8.4 资金来源：服务收费（ ）%； 政府支持（包括政府购买项目） （ ）%；公益捐助（含基金会资助） （ ）%； 其它（ ）%。8.5 资金开支比例（全年开支占全年资金比例）开支项目 比例（%） 开支项目 比例（%）8.6 上年度总体收支情况：亏损（ ） ； 平衡（ ） ； 略有盈余（ ）8.7 您机构员工收入与当地平均收入相比：低于（ ） ；相当（ ） ；高于（ ）8.8 您认为康复
10、/训练/教育服务收费，每月多少为宜（ 元/月）9.社会支持9.1 是否承担或参加政府（含残联）项目：无（ ） ； 有（ ） （如“有” ，请填下表）承担/参加项目名称9.2 是否承担或参加其他非政府项目：无（ ） ； 有（ ） （如“有” ，请填下表）承担/参加项目名称中国精协孤独症服务机构发展蓝皮书调查问卷- 6 -9.3 是否享受国家财政补贴：否（ ） ；是（ ） ，比例/金额（ ）9.4 是否享受税收减免：否（ ） ；是（ ） ，比例/金额（ ）9.5 是否得到当地社区支持：无（ ） ；有（ ） ，有何支持 9.6 是否有固定志愿者队伍：无（ ） ；有（ ） ，志愿者规模 9.7 是否有相关公益支持：无（ ） ；有（ ） ，支持内容 9.8 总体看，您机构得到的社会支持：很少（ ） ； 一般（ ） ； 很多（ ）10.公益服务10.1 参加公益活动：较少（ ） ； 一般（ ） ； 经常（ ）10.2 承担社区宣传倡导：否（ ） ； 是（ ）10.3 宣传倡导方式： 11.您认为机构目前最大的困难/障碍是什么？12.机构最需要的支持（请写出五个，由强到弱）13.您对行业发展有何建议？14.您对政府购买服务及与购买服务相关政策制定有何建议15.请对中国精协孤独症工作委员会、全国孤独症机构服务协会的工作提出宝贵意见和建议再次感谢您的支持！
