1、- 1 -梁平区公共租赁住房申 请 书申 请 人 联系电话 填表日期： 年 月 日梁平区国土资源和房屋管理局 印制- 2 -承 诺 书本人严格遵守梁平县公共租赁住房管理实施细则（试行）的有关规定，承诺所填写的收入、住房情况及提供的相关材料真实有效，并同意梁平区国土资源和房屋管理局及所在街道调查核实本人及共同申请人的工作、收入、住房、纳税、社会保险费缴纳等情况。经审核，填写的内容或提供的材料若有不实，自愿退出已租赁的房屋，承租期间按公共租赁住房租金标准的 3 倍缴纳租金，5 年内不再申请公共租赁住房。承诺人签名：年 月 日- 3 -梁平区公共租赁住房申请表姓名 性 别 身 份 证 号 码工作单位
2、 单位地址工作现状 企业 个体工商户 灵活就业 退休 机关事业单位婚姻状况 联 系 电 话 户 籍 所在地通讯地址 邮政编码申请人类型区城区户籍城镇居民（含已转户的农村居民） 大中专院校及职校毕业生 引进人才 全国、省部级劳模 全国英模 荣立二等功以上的复转军人 其他进城务工人员 其他外地来区城区工作人员社会保险 缴纳情况城镇职工养老保险 是（缴纳时间 年 月至今） 否城镇职工医疗保险 是（缴纳时间 年 月至今） 否城镇职工失业保险 是（缴纳时间 年 月至今） 否住房公积金缴纳情况 是（缴纳时间 年 月至今） 否月收入 工薪收入 元，财产性收入 元，共计 元。申请人基本情况家庭月收入 工薪收入
3、 元，财产性收入 元，共计 元。是否在区城区内有私有产权房是（房屋坐落_,建筑面积_，户籍人数_人，人均建筑面积_） 否是否在区城区承租公房 或廉租房是（房屋坐落_,建筑面积_，户籍人数_人，人均建筑面积_） 否申请人住房情况 申请之日前三年内在区城区是否转让住房 是 否地点 申请居住人数申请方式 家庭 单身人士 合租拟申请房屋情况户型 单间配套 一室一厅 二室一厅 建筑面积 （）- 4 -与申请人关系 姓名性别 身份证号码 工作单位或就读学校 月收入 住房情况有无有无有无有无有无共 同申 请 人基 本 情况备注：若住房情况选择“有” ，请将房屋坐落、建筑面积、户籍人数填写如下：姓名 房屋坐落
4、 ， 建筑面积 ， 户籍人数 人，人均建筑面积 ：姓名 房屋坐落 ， 建筑面积 ， 户籍人数 人，人均建筑面积 ： 区城区拥有住房情况直 系 亲 属 姓 名 身份证号码 套数 建筑面积(m2)户 籍人 数人均建筑面积申 请 人 父 亲申 请 人 母 亲申 请 人 配 偶 父 亲申 请 人 配 偶 母 亲子（女）申 请 人 直 系 亲 属 住 房 情 况子（女）- 5 -附表（仅限合租共同申请人填写）：姓 名 性 别 身 份 证 号 码工作单位 单位地址工作现状 企业 个体工商户 灵活就业 退休 机关事业单位婚姻状况 联 系 电 话 户 籍 所在地申请人类型区城区户籍城镇居民（含已转户的农村居民
5、） 大中专院校及职校毕业生 引进人才 全国、省部级劳模 全国英模 荣立二等功以上的复转军人 其他进城务工人员 其他外地来区城区工作人员社会保险 缴纳情况城镇职工养老保险 是（缴纳时间 年 月至今） 否城镇职工医疗保险 是（缴纳时间 年 月至今） 否城镇职工失业保险 是（缴纳时间 年 月至今） 否住房公积金缴纳情况 是（缴纳时间 年 月至今） 否共同申请人基本情况月收入 工薪收入 元，财产性收入 元，共计 元。区城区是否有 私有产权房是（房屋坐落 ，建筑面积 m 2，户籍人数 人，人均建筑面积 m 2） 否是否在区城区承租公房或廉租房是（房屋坐落 ，建筑面积 m 2，户籍人数 人，人均建筑面积
6、m 2） 否住房情况申请之日前三年内在区城区是否转让住房 是 否区城区拥有住房情况直 系 亲 属 姓 名 身份证号码套数 建筑面积(m2)户 籍人 数人均建筑面积申 请 人 父 亲申 请 人 母 亲申请人配偶父 亲申请人配偶母 亲子（女）直 系 亲 属 住 房 情 况子（女）- 6 -工作、收入和住房证明 （适用于企事业单位及国家机关工作人员）姓名 性别 身份证号码工作单位 工作时间 年 月 年 月年 月至 年 月单位性质 企 业 事业 国家机关 人员类别 在 编 合同 退休 其他收入情况 工薪收入 元/月 退休工资 元/月劳动合同签订年限 年 月至 年 月，共 年。 社会保险缴纳情况 是（
7、缴纳时间 年 月至今） 否住房公积金缴纳情况 是（ 缴纳时间 年 月至今） 否单位住房分配情况 是（所分配住房地址 ，建筑面积 平方米） 否 - 7 -单 位（公章）：经办人： 联系电话：年 月 日- 8 -说 明 事 项1.此证明由公共租赁住房申请人所在工作单位出具。2.收入包括工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、其他劳动所得，不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。3.“人 员类别 ”中勾选 “合同”的，需写明 “劳动合同签订年限” ，其余人员无需填写。4.出具证明单位应如实填写相关情况，若情况发生变化，请及时
8、告知梁平县住房保障中心。5.根据梁平县公共租赁住房管理实施细则（试行）第七条第 4 款规定，如提供虚假证明，经查证属实的，依法依纪追究有关责任人员的责任。梁平区国土资源和房屋管理局 印制- 9 -无工作证明兹证明 ，身份证号码 ，系户籍在我辖区的居民，无工作。特此证明单 位（公章）：经办人：联系电话：年 月 日- 10 -说 明 事 项1.此证明由公共租赁住房共同申请人户籍所在地街道办事处或镇人民政府出具。2.出具证明单位应如实填写相关情况。3.根据梁平县公共租赁住房管理实施细则（试行）第七条第 4 款规定，如提供虚假证明，经查证属实的，依法依纪追究有关责任人员的责任。梁平区国土资源和房屋管理局 印制
