1、1临床护理路径标准化管理在糖尿病合并非酒精脂肪肝患者的应用戴莉敏，方英，谢菲，真启云（江苏大学附属人民医院 邮编 212001）【摘要】目的 探讨临床护理路径(CNP)规范化管理对糖尿病合并非酒精脂肪肝患者临床护理质量的影响。方法 将101例患者随机分为试验组(49例)和对照组(51例)，试验组参与CNP规范化管理，对照组接受传统护理。患者出院前比较两组患者及家属的满意度、糖尿病自护行为评分、并比较两组的住院天数、住院费用。结果 出院时试验组与对照组比较，试验组患者和家属满意度均优于对照组(P0.05) ，具有可比性。 1.2 方法1.2.1 对照组干预方法患者入院后，由当班护士 2 小时内进
2、行评估，制订护理计划并发放糖尿病健康教育系列手册及脂肪肝健康教育手册；每天责任护士完成治疗护理，分成上午及下午两个时间段评估患者的护理问题，同时围绕 2 型糖尿病合并 NAFLD“五驾马车”知识给予针对性护理措施及健康教育，做好记录并交接班，每天责任组长负责督查本组责任护士护理措施的落实情况。健康教育方式以口头讲解、授课等形式。1.2.2 试验组干预方法将 2 型糖尿病合并 NAFLD 患者分为人院至出院 4 个阶段，在使用药物治疗的基础上，责任小组以分工与合作相结合的模式，按 CNP 表执行各项护理程序，并定期评估、修改、检查落实措施情况，同时进行持续质量改进。（1）2 型糖尿病合并 NAF
3、LD 患者 CNP 的建立 3首先制订 2 型糖尿病合并 NAFLD 患者的护理常规和标准护理计划，其次在该病种的医疗临床路径基础上制订 CNP 表，分“护理措施临床路径表”和“健康教育临床路径表”两个部分，分别为入院后 1-2 天、3-7 天、8-10 天、11-14 天出院时 4 个阶段，见表 1。护士把“护理措施及健康教育临床路径表”放于护理病历中，把“健康教育临床路径表”交给患者。 表 1 2 型糖尿病合并 NAFLD 患者护理措施及健康教育临床路径表住院日数 住院第 1-2 天 住院第 3-7 天 住院第 8-10 天 住院第 11-14 天护理措施临床路径1、入院护理 2、卫生处置
4、 3、入院评估 4、压疮评估 5、跌倒评估 6、营养评估 7、观察生命体征 8、健康教育评估 9、饮食护理 10、睡眠护理 11、运动护理12、基础护理13、用药护理14、低血糖护理15、心理护理 16、发放自护行为问卷1、饮食护理2、睡眠护理3、运动护理4、基础护理5、用药护理6、静脉通路维护7、观察生命体征8、糖尿病慢性并发症筛查9、足部护理10、血糖监测指导11、胰岛素注射指导12、心理护理13、 安全护理质量评估并记录1、饮食护理2、睡眠护理 3、运动护理4、基础护理5、用药护理6、血糖仪、胰岛素笔使用技能指导7、观察生命体征8、低血糖护理9、足部护理10、心理护理 11、安全护理质量
5、评估并记录1、出院护理2、发放自护行为问卷3、满意度调查表健康教育临床路径1、人员介绍 2、环境制度介绍 3、生活指导 4、陪探指导 5、疾病知识指导 6、饮食指导 7、睡眠指导 8、运动指导 9、降糖药物指导 10、化验检查告知 11、心理指导 1、评估患者及家属健康教育需求2、强化宣教未掌握内容3、自我管理知识指导4、降压药物指导5、调脂药物指导6、糖尿病并发症知识7、小组教育1、评估患者及家属健康教育需求2、强化宣教未掌握内容3、糖尿病家庭护理知识指导4、小组教育1、告知出院时间2、办理出院手续流程3、告知复诊时间，地点4、药物指导5、饮食指导6、活动指导 7、健康行为指导特殊记录无 有
6、，原因：1. 2.无 有，原因：1. 2.无 有，原因：1. 2.无 有，原因：1. 2.护士签名4（2）糖尿病合并 NAFLD 患者 CNP 的实施 科室成立 CNP 质量控制小组，成员由科主任、护士长、由主管医生、糖尿病专科护士、责任组长、责任护士、3 年以上骨干护士等组成。护士长全面负责 CNP 的培训指导。护士长及责任组长负责 CNP 成效指标评价，各层级责任护士做好分工合作确保 CNP 的实施。CNP 实施步骤包括以下几方面。 患者人院后由主管医生、责任护士评估责任护士 2 小时内完成入院评估糖尿病专科护士建立健康档案，除常规评估内容外，还包括患者自护行为问卷等。责任护士解释 CNP
7、 有关内容和注意事项等患者同意实施签订知情同意书。 责任护士把“护理措施及健康教育临床路径表“放于护理病历中，便于各班护士按照 CNP上的实施步骤及时落实措施；每天责任护士在上午及下午完成治疗后，及时评估落实患者的护理措施、健康教育，并告知患者在各时间段医生和护士将要为他们所做的治疗和护理；同时也把“健康教育临床路径表”交给患者阅读，便于患者更准确掌握疾病相关健康知识。责任组长协同本组责任护士 24 小时内制订完整的护理计划，包括护理诊断、护理目标、护理措施及效果评价并签名；组长按每阶段内容评估和检查，每天检查本组责任护士护理措施与健康教育完成情况，按路径落实的项目在质控栏签名，未能落实的项目
8、，及时记录原因并分析，采取有效措施以保证路径的实施。 护士长通过每天早晚两次的护理质量查房进行督查，对未达到预期目标的项目与质控小组人员共同分析原因，并征求医、护、患的意见，重新修改制订护理措施与健康教育计划，确保 CNP 的有效性，直至患者达到预期目标。 出院前由责任组长和糖尿病专科护士检查“护理措施及健康教育临床路径表”的护理质量，评估是否达到预期目标。 1.3 评价方法 1.3.1 患者及家属的满意度采用自行设计的患者满意度调查表，于出院前评定。调查表包括 20 个问题。每个问题按“满意” “较满意” “基本满意” “不满意”4 级评分，总分为 100 分。满意度调查在 95 分以上为满
9、意，9l95 分为较满意，9O 分及以下为不满意。 1.3.2 住院情况：统计两组患者的平均住院天数、住院费用。1.3.3 糖尿病自护行为 5糖尿病自护行为调查，采用改良糖尿病自护行为量表revised version of the Summary of Diabetes Selfcare Activities(SDSCA)measure5 ，简称 SDSCA，它包含 6 个方面11 个问题条目，即总体饮食、具体饮食、运动、血糖监测、足护理、吸烟 6 个方面。出院时测量患者最近 5d 内各方面自护情况。除吸烟方面外，各维度最高得分为 7 分，得分越高，说明自我护理行为执行得越好，以自评方式进行
10、测量并评分，了解患者对糖尿病自我护理的情况1.4 统计学方法 应用 SPSS 13.0 统计软件建立数据库，进行数据录入、整理、统计处理和分析。定量资料统计描述采用均数标准羞( s)，两组间比较采用 t 检验，等级资料两组间比较采用秩和x检验，治疗前后比较采用符号秩和检验。 2 结果2.1 两组患者住院天数、费用、满意度比较(见表 2) 2.2 两组患者糖尿病自护行为评分比较（见表 3） 从表 3 可见，试验组参与临床路径标准化管理后。总体饮食、具体饮食、运动、血糖监测、足护理、吸烟分数明显高于对照组，差异有统计学意义(P0.01） ，说明实施临床路径标准化管理能促进患者的自我护理行为。 表
11、2 两组患者住院天数、费用、满意度比较 ( s ) x项目 对照组（n=51） 试验组（n=49） t 值 p 值住院天数（天）住院费用（元）病人及家属满意度（%）13.072.435402.52510.1880.3610.521.084121.43226.5696.126.7316.112.120.010.010.05（组间 p 0.01）表 3 两组患者糖尿病自护行为评分比较 (分， s ) x组 别 例数 总体饮食 具体饮食 运动 血糖监测 足护理 吸烟对照组试验组51495.121.436.010.885.190.936.130.675.621.046.110.785.411.115.
12、90.865.251.386.030.745.561.275.980.756t 值p 值3.90 0.015.78 0.012.660.012.760.013.500.012.56 0.013 讨论 3.1 CNP 标准化管理能保证护理质量的持续改进CNP 是为具有特定诊断和治疗的患者群体制定的一种清晰明确的常规护理模式，是一种具有时间性和顺序性的整体服务计划。我科制订的糖尿病合并 NAFLD 患者 CNP 表改变了以往被动、无计划性的护理流程。质量控制小组成员分工明确，比如责任组长与责任护士共同配合按 CNP 项目有计划逐项实施护理措施及健康教育，对出现的护理问题有原因分析、有改进措施，保证
13、了对患者的护理质量，减少了不良事件的发生；护士长每天早晚进行二次护理查房、督察和指导，对存在的问题及时分析改进；质控小组成员定期对 CNP 进行修改完善；CNP 的实施体现了护士不再是机械地执行医嘱，而是有预见性地进行护理。从表 2 可见，CNP 的实施，试验组患者和家属对护士的满意度明显提高，住院天数、住院费用少于对照组，说明实施标准化管理能提高护理质量。运用 CNP 对 2 型糖尿病合并 NAFLD 患者实施标准化管理，能够让全科室护理人员达成共识，规范护理流程。比如患者人院 1-2 天期间，主管医生和责任护士对患者病情进行评估、降糖降脂药物、饮食、运动、低血糖等针对性健康宣教等，不断提供
14、全面系统的信息支持，使患者配合治疗，利于疾病的康复。患者人院后 3-7 天，责任护士按 CNP 表有计划地实施足部护理、血糖监测指导、胰岛素注射指导、糖尿病合并 NAFLD 并发症指导及心理护理等，护士除了与患者进行个体化教育外，还积极采用其他形式，比如开展小组教育课堂，让患者有机会相互交流对疾病的体验，提高自我管理意识；在胰岛素笔注射、血糖监测技能指导中，护士运用实物训练，手把手指导等，处处体现对患者的关爱，提高患者自信心及自我管理能力。3.2 CNP 可提高 2 型糖尿病合并 NAFLD 患者的自护行为2 型糖尿病合并 NAFLD 是由糖尿病引起的肝脏组织学和功能变化的病变。21782型糖
15、尿病患者可发生 NAFLD，部分患者继发脂肪性肝炎，甚至脂肪性肝硬化 6。但 NAFLD 是可逆性病变，如果持之以恒地进行饮食调节，并配合适当的运动，是可以使细胞内沉积的脂肪逐渐减少、肝功能恢复正常的。从表 3 可见，对住院 2 型糖尿病合并 NAFLD 患者运用直观的 CNP 实施护理措施及健康教育，能充分发挥医护团队互补协作精神，而且使患者在责任护士实施的一系列有计划、有预见性、有针对性的教育工作中及时掌握与治疗疾病康复有关的7保健知识，提高患者的自护行为，这与宋高萍 7的研究结果基本一致。在实施 CNP 过程中，健康教育方式多样化，比如责任护士每天在实施床旁护理后，与糖尿病专科护士共同针
16、对患者进行生活方式的健康指导，同时把“健康教育临床路径表”交给患者和家属，避免患者和家属对健康教育的盲目性，使患者及时学到并掌握该疾病的自我护理知识，在短时间内达到最佳健康教育的效果 8。责任护士在出院评估时发现，试验组患者因为获得的糖尿病及脂肪肝相关知识比较系统，对糖尿病护理问题认识更充分，患者主动参与意识强，表现在治疗用药及饮食、运动治疗、保护好足部等方面。4 小结 本研究结果表明，对于 2 型糖尿病合并 NAFLD 住院的患者实施 CPN 不失为一种有效的管理方法，实施 CPN 标准化管理前应进行质控小组人员有效地培训，做好充分的准备工作；因本研究干预时间较短，样本量小，有待进一步扩大样
17、本量并延长跟踪时间，以观察 CNP 标准化管理对糖尿病合并 NAFLD 住院患者的知识、行为改变的影响。参考文献1 Forbes A, While A, Griffiths P, et al. Organizing and delivering diabetes education and self-care support: findings of scoping project. J Health Serv Res Policy. 2011 Apr;16 Suppl 1:42-9.2 Van Herck P, Vanhaecht K, Deneckere S, et al. Key int
18、erventions and outcomes in joint arthroplasty clinical pathways: a systematic review. J Eval Clin Pract. 2010 Feb;16(1):39-49.3 Gurzick M, Kesten KS. The impact of clinical nurse specialists on clinical pathways in the application of evidence-based practice. J Prof Nurs. 2010 Jan;26(1):42-8.4曹建文，陈洁，
19、应向华，等临床路径在医院管理中的应用J中国医院， 2009，13(6)：6.1O5吴袁剑云，英立平临床路径实施手册M北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，2002：5 6马晓伟2 型糖尿病与肝胆疾病J_中华糖尿病杂志，2006，14(5)：398-3997宋高萍.健康教育对糖尿病自护行为的影响J辽宁实用糖尿病杂志,2008,12,(1):46-478 de Vries M, van Weert JC, Jansen J,et al. Step by step development of clinical care pathways for older cancer patients: necessary or desirable? Eur J Cancer. 2007 Oct;43(15):2170-8.本项目为江苏省镇江市科技计划项目：（编号：SH2011033）8作者单位：212001 江苏省镇江市 江苏大学附属人民医院内分泌科戴莉敏，女，本科，副主任护师，护士长，江苏省糖尿病专科护士，高级营养师，E-mail：通讯地址：镇江市电力路 8 号 电话：15061484978 0511-88915030
