1、0涟源市城乡居民医疗保险政策宣传资料涟源市医疗保险管理局是 2016 年 11 月由原市新型农村合作医疗管理局和原市医疗生育保险管理局整合组建而成，承担全市城镇职工城乡居民医疗保险的业务管理、指导和经办服务等职能。为促进城乡居民基本医疗保险管理更加规范，服务更加高效，让医保政策和报销流程家喻户晓，特编制本宣传手册。一、参保须知（一）参加城乡居民医保对象：除已参加城镇职工医保以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生、在统筹地区取得居住证的居民，以及国家和省、市规定的其他人员。（二）参保须提供的资料： 身份证、户口本。（三）必须整体参保： 按照属地管理的原则，以家庭
2、为单位整体参加，即家庭人口以户口本人数为准，户口本上的所有家庭人员必须整体参加城乡居民医保，不得选择性加入，如家庭成员已在外地参加基本医疗保险须提供外地已参保缴费的相关凭证。（四）不可重复参保： 任何人不得同时参加城镇职工医保和城乡居民医保。基本医疗保险报销必须凭发票原件。二、缴费期限（一）集中参保期限：每年 10 月 1 日至 12 月 31 日为下一年度的参保缴费日期。1（二）新生儿参保：新生儿在出生 28 天内（含 28 天）缴费180 元即可参加 2018 年的居民医保，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。（三）中途参保： 1、因户籍变动等客观原因导致在规定的参保缴费期内未能办理参保缴
3、费手续的，可在办理户籍手续后 60 天内参加城乡居民医保，按当年度城乡居民医保筹资标准，一次性全额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下月起享受本年度基本医疗保险待遇。2、城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，按当年度城乡居民医保筹资标准一次性全额缴纳基本医疗保险费，从缴费之日起 90 天后享受本年度基本医疗保险待遇。 三、 缴费标准（一）居民缴费标准：城乡居民医疗保险的缴费标准逐年调整，2018 年我市的筹资标准为个人缴费 180 元。参保后医疗保险费不予退还。（二）特困人员缴费政策：特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过民政医疗救助等渠道给予全额资助；低保对象和建档立卡贫困人口参
4、保缴费按相关政策补贴。四、申报报销流程（一）市内协议联网医疗机构住院：在住院 48 小时之内带身份证、户口本、医保卡、住院证到所在医院的医保窗口申报，出院凭住院发票、诊断证明、出院小结到所住医院结算窗口直接办理报销2手续，住院前的急诊抢救费用必须住院 3 日内补办相关手续。协议医院医疗费用补助结算原则上不得回当地医保站办理。（二）外地及非协议联网医疗机构住院（限二级以上公立医院）: 在住院 48 小时之内带身份证、户口本、医保卡、相关病历资料到户籍所在地的乡镇医保站办理申报。住院前的急诊抢救费用必须在住院 3 日内补办相关手续。 出院后必须凭申报手续，带住院发票原件、费用总清单、诊断证明、出院
5、小结，身份证、户口本、医保卡，本人银行卡或家庭粮食直补卡（未成年人、老年人提供监护人的银行卡和身份证及授权委托书），回参保的所在地乡镇医保站办理。如未办理申报手续报销比例相应降低。3五、医疗费用补偿的起付标准、报销比例和最高支付限额乡镇、社区医院200 元一级医院 400 元二级医院 600 元三级医院 1200 元起付标准省级医院 1500-2300元一个结算年度内二次及以上住院的，起付线按第一次起付线标准的 50%收取。乡镇、社区医院 85%一级医院 80%二级医院 70%三级医院 60%协议医院报销比例省级医院 50%起付标准 娄底市内、市外1500非协议医院报销比例 娄底市内、市外 4
6、5%1、低保、建档立卡贫困户住院在相应报销比例的基础上提高10%。2、特困供养人员在涟源市内定点医院住院实行基本医疗全免费，剩余部分按相关政策办理。3、参保人员在结算年度内最高累计支付限额15 万元。说明：纳入报销比例的费用是指可报政策范围内的住院费用。6、家庭个人账户使用家庭个人账户原则上用于支付定点医疗机构门诊就医购药及住院费用个人自付部分，不能支现，结余可以结转下年度使用。七、城乡居民医保基金能够给予支付的费用（一）政策范围内的住院医疗费用；4基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施支付标准范围内的合理检查、合理用药、合理施治产生的住院医疗费。（二）住院前的急
7、诊抢救费用；（三）购买城乡居民大病保险；（四）生育医疗费用（含产前检查费）补助；（五）符合国家政策和省、市人民政府规定的其他情形。八、城乡居民医保基金不予支付的费用（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）有第三者责任的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）国家和我省规定不予支付的其他情行。九、重大疾病救治政策（一）重大疾病医疗救治范围：将儿童先心病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重症精神病、耐多药结核病、急性心肌梗死、脑梗死、慢性粒细胞白血病、肺癌、食管癌、结肠癌、胃癌等 24 种疾病实行单病种定额包干结算。（二）重大疾病救治审批程序：凭诊断证明、检查结果、身份证、医保卡、一寸半身照片
8、（3 张）到市政务中心医保窗口办理相关手续，未办理审批手续的按普通住院标准补助。十、分级诊疗政策（一）什么是分级诊疗制度：按照疾病的轻重缓急及治疗的难5易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同难易程度、不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。（二）分级诊疗及报销原则：参保人员首诊就医时，宜遵循分级诊疗原则，一般常见小疾病首选社区医院或专科医院诊疗，重大疾病则直接去综合性医院诊疗。凡是受市内定点医疗机构医疗技术条件限制，患者病情必须转往市外更高级别医院治疗的，必须凭基层首诊医院出具的转诊审核表和本人身份证及复印件到市医保局办理转院申请手续。凡未按照分级诊疗有关规定办理转诊手续的（危急重症患者抢
9、救除外），城乡居民医保基金支付比例在原标准上相应降低。十一、单病种费用包干结算规定为有效控制医保基金支出，降低病人自负医疗费用，将一些病情及治疗过程相对稳定、无并发症或有多种疾病不需要同时治疗的病种实行总费用包干结算。实行单病种包干结算的住院费用，直接按定额住院费用、定额补助标准结算。十二、参保人员住院期间应遵守的规定参保人员在住院期间必须严格遵守基本医疗保险有关规章制度，不得冒名顶替、虚增费用；不得以住院为名挂床检查、取药或者做与主要诊断无关的检查；住院期间必须 24 小时在院。如需要进行检查、院内散步等，必须和护士请假并在护士站留下联系电话，检查、院内散步等完毕后必须尽快返回病房。十三、参
10、保人员骗取医保基金的法律责任追究6社会保险法第八十七、八十八条规定，参保人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的医保基金，并可处 2-5 倍行政罚款。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。十四、参保人员出现医保信息错误如何更正参保人员发现自己的相关信息（如姓名、身份证号码等）与医保计算机管理系统内信息不一致时，应及时到乡镇医保站办理相关信息变更手续。办理更正手续时，须携带个人身份证原件及复印件、医保卡。审核程序：1.身份证换代或姓名中一个同音字的变更，由医保站审核后直接办理。2.变更姓名或出生年月，则需提供公安机关出具的户口补录变更申请人名单或其
11、它相关证明材料及变更后的身份证原件、复印件，报市医保局变更。十五、城乡居民医保意外伤害政策（一）什么是意外伤害：意外伤害是指因非疾病原因造成的身体伤害需要住院治疗的。（二）意外伤害保险的承办单位：由涟源市人民政府委托中国人民人寿保险股份有限公司娄底中心支公司经办。具体政策详见保险公司宣传资料。（三）意外伤害报销范围：除工伤事故、交通事故、医疗事故、生育、打架斗殴、自残（杀）、酗酒.吸毒及有第三方责任及其他违反法律法规等所造成的伤害之外的人身意外伤害。7（四）意外伤害报销标准：意外伤害的补助起付标准和报销比例按普通住院的标准执行，结算年度内最高支付额度为 3 万元。（五）意外伤害申报及结算：参保
12、人员发生意外伤害需要住院治疗的，到入住医院医保窗口办理住院手续，并在 24 小时内向意外伤承办单位中国人民人寿保险股份有限公司娄底中心支公司电话申报。医疗费用补偿及结算方式详见保险公司宣传资料。（六）意外伤害申报咨询电话：0738-4429456 0738-4424238 意外伤害咨询举报电话：17607388883十六、城乡居民大病保险政策（一）什么是城乡居民大病保险：城乡居民大病保险是在城乡居民基本医疗保险的基础上对参保居民因大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项保障措施。（二）保险对象：凡是参加了 2018 年度涟源城乡居民医保的居民均属于大病保险的对象。（三）大病保险的承办单位：由
13、娄底市人民政府委托中国人寿保险股份有限公司娄底分公司经办。补偿及结算方式详见保险公司宣传资料。（四）大病保险咨询电话：0738-4455519投诉举报电话：0738-8212709全国服务电话：955198涟源各乡镇医保站联系电话单 位 联系电话 单 位 联系电话蓝办 13786898266 七星 0738-4961108石马山 0738-4822485 渡头塘 15173888881六亩塘 0738-4873288 枫坪 13973807683三甲 0738-4950888 杨市 0738-4565776湄江 0738-4753620 斗笠山 0738-4663345伏口 13875497128 白马 13807385262安平 13875497696 茅塘 0738-4762016古塘 0738-4211001 荷塘 0738-4351678龙塘 13875474888 金石 13973855218桥头河 0738-4544569 高新区 15873831222涟源市医保局政策咨询电话：0738-4439539监督举报电话：0738-4456268窗 口 电 话；0738-4439525
