1、清远市基本医疗保险门诊特定病种管理规定第一章 总 则第一条 为了减轻我市参保人医疗费用负担，提高医保基金使用效率，科学合理利用现有医疗资源，根据关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见（粤劳社函20061446 号)、关于做好严重精神障碍医疗保障工作的通知（粤人社明电201563 号）、清远市城乡居民医疗保险实施办法（清府办201076 号）和清远市城镇职工基本医疗保险实施办法（清府办20144 号）规定，结合本市实际，制定本规定。第二条 本规定适用于符合享受我市门诊特定病种条件，且已参加我市城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险的正常缴费参保人（以下简称“参保人”）。第三条 门诊特定病种
2、全市统一政策、分级管理，所发生的医疗费用由医疗保险基金与参保人共同承担。第四条 社会保险经办机构按本规定加强对定点医疗机构监管，进行门诊特定病种费用结算；并对享受门诊特定病种的参保人，定期进行复查，复查结果作为是否继续享受相关医保待遇的依据。第五条 定点医疗机构严格执行卫生行政部门的诊疗常规、处方管理等规定，做到合理检查、治疗。第六条 门诊特定病种支付范围严格按照广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法、广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法和处方管理办法的规定执行。第七条 具有门诊特定病种认定条件的医疗机构必须严
3、格按本规定进行门诊特定病种认定工作。 第二章 门诊特定病种范围及年度支付限额第八条 门诊特定病种包括：门诊指定病种、门诊特殊病种、门诊补助病种。（一）门诊指定病种：1、恶性肿瘤放、化疗，肝癌术后抗病毒治疗，乳腺癌、前列腺癌术后内分泌治疗，药物靶向治疗。2、尿毒症：限血透、腹透。3、肾移植术后抗排斥治疗。4、肝移植术后抗排斥治疗。5、骨髓移植的术后抗排斥治疗。6、血友病。7、重型地中海贫血或海洋型贫血。（二）门诊特殊病种：序号 病种名称职工限额（元/年）居民限额（元/年）1 再生障碍性贫血 20000 100002 肝硬化（失代偿期） 6000 30003 恶性肿瘤（非指定病种） 6000 30
4、004 糖尿病 2300 10005 冠心病 2300 10006 原发性高血压（级以 上） 2300 10007 脑血管病后遗症 2300 10008 系统性红斑狼疮 2300 10009 类风湿性关节炎 2300 100010 精神分裂症 2300 100011 分裂情感性障碍 2300 100012持久的妄想性障碍（偏执性精神病） 2300 100013 双相（情感）障碍 2300 100014 癫痫所致精神障碍 2300 100015精神发育迟滞伴发精神障碍 2300 100016 帕金森症 2300 100017 慢性阻塞性肺疾病 2300 100018 癫痫 2300 100019
5、 强直性脊柱炎 2300 100020 艾滋病 2300 1000（三）门诊补助病种序号 病种名称 补助标准1 白内障 600 元/眼2 狂犬疫苗 150 元/例3 肺结核 1600 元/人4 丙型肝炎 职工最高限额 40000 元/年，居民最高限额 30000 元/年。5 生长激素缺乏症 职工最高限额 30000 元/年，居民最高限额 22000 元/年。6 进行性系统性硬 化症 职工最高限额 12000 元/年，居民最高限额 9000 元/年。7 肺淋巴管平滑肌 瘤 职工最高限额 16000 元/年，居民最高限额 12000 元/年。第三章 门诊特定病种认定机构及流程第九条 本市具有门诊特
6、定病种认定条件的医疗机构包括：清远市人民医院、清远市中医院、清远市妇幼保健院和辖区内各县级人民医院。门诊特定病种认定医疗机构应成立“门诊特定病种认定专家小组”，并将各病种的相应专家成员及签名样式报社会保险经办机构备案。门诊特定病种认定需由 2 位专家小组专家签名，并由医院医疗保险管理部门签署复核意见并加盖印章。参保人可提供二级或二级以上公立医疗机构就诊相关资料到门诊特定病种认定医疗机构进行认定，医疗机构应根据所提供资料办理门诊特定病种认定。认定所需资料如下：（一）由特定病种专家填写清远市基本医疗保险门诊特定病种申请表；（二）按特定病种认定的细化指标，提供符合认定条件的相关诊疗材料原件或复印件（
7、复印件需加盖医院病案科或医务科印章）；（三）参保人社会保障卡或身份证复印件及近期小一寸彩色相片一张。第十条 认定医疗机构对符合条件的申请应在 10 个工作日内完成认定，并将认定相关资料送社会保险经办机构，社会保险经办机构对符合条件的申请应在 5 个工作日内完成复核，并发放清远市门诊特定病种专用证，门诊特定病种待遇从复核通过之日起生效。第十一条 参保人同时符合两个（或以上）门诊特定病种认定条件的，可提供相应的资料同时申请多个门诊特定病种；后期申请增加病种的，其申办流程与初次申请相同。第四章 门诊特定病种认定细化标准及就诊规定第十二条 门诊指定病种门诊指定病种的参保人，必须选定一家有相应资质的定点
8、医疗机构进行治疗，遵循医师的建议用药。需变更指定医疗机构的，应在社会保险经办机构办理变更手续后，方可到变更后的指定医疗机构就医，并享受相应的门诊指定病种待遇。一、恶性肿瘤放、化疗，肝癌术后抗病毒治疗，乳腺癌、前列腺癌术后内分泌治疗，药物靶向治疗。（一）认定细化标准：（1）提供病历、疾病诊断证明或出院小结、病理组织细胞学或 CT、MRI、PET、骨髓细胞学报告单等恶性肿瘤的确诊资料（有手术的病人，提供病理组织细胞学报告单；未进行手术的，提供其他确诊证明资料）。（2）提供相应治疗方案或诊疗记录。（二）就诊规定1、恶性肿瘤放疗、化疗（1）“放疗”的诊疗方案中应说明放疗方案或放疗方式、次数、剂量等；（
9、2）“化疗”的诊疗方案中应说明化疗方案，明确化疗用药；（3）无放疗或化疗方案，仅为放疗、化疗辅助治疗的不予办理；（4）放疗、化疗入院进行治疗的，住院的医疗费用按所参加险种的对应报销比例进行报销，不纳入门诊特定病种费用结算；（5）疗程未结束但因身体不能耐受需中途终止放疗、化疗者，应告知社会保险经办机构；超过规定治疗期限需继续放疗、化疗的，提 供 有 相 应 资 质 的 医 疗 机 构 放疗、化疗延期治疗资料，经社会保险经办机构复核后，继续享受放疗、化疗相关待遇。2、肝癌术后需要抗病毒治疗（1）提供术后抗病毒治疗方案，明确治疗用药。3、乳腺癌、前列腺癌术后需要内分泌治疗（1）提供术后内分泌治疗方案
10、，明确治疗用药。4、药物靶向治疗（1）提供术后药物靶向治疗方案，明确治疗用药。二、尿毒症（限血透、腹透）（一）认定细化标准1、提供连续一个月以上血透、腹透病历、治疗记录；2、血透、腹透前的化验检查：血肌酐530umol/L（糖尿病性肾病患者血肌酐450umol/L），血尿素18mmol/L。三、移植术后抗排斥治疗（限肾脏、骨髓、肝脏移植）（一）认定细化标准1、肾脏移植术后（1）肾移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书；（2）术后肾脏 B 超检查报告单。2、骨髓移植术后（1）骨髓移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书；（2）术后骨髓检查报告。3、肝脏移植术后（1）肝移植的出院小结、手术记录、
11、疾病诊断证明书；（2）术后肝脏 B 超检查报告。（二）就诊规定1、提供术后药物治疗方案，明确治疗用药。四、血友病（一）认定细化标准1、提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下标准：有出血的病史，多为自发性或轻度外伤后出血不止，关节、肌肉、深部组织反复出血，易引起血肿及关节畸形。2、辅助检查：（1）凝血时间（试管法）延长或正常，凝血活酶时间（APTT）延长或正常；（2）因子促凝活性（：C）减少或极少；（3）血浆：C 测定示因子：C 减少或缺乏。五、重型地中海贫血提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下标准
12、：1、自出生后出现慢性进行性贫血，血红蛋白60g/L；2、地中海贫血基因检查符合重型地中海贫血改变；3、有需要长期规律输血及去铁治疗方案。第十三条 门诊特殊病种的认定细化标准一、再生障碍性贫血出现血液病临床症状,三级医疗机构住院确诊为再生障碍性贫血。提供病历、诊断证明或出院小结，符合以下一项或以上标准： 1.骨髓象:显示该病特征性改变(三系或两系,至少一个部位增生不良;如增生良好,常有晚幼红比例升高,巨核细胞明显减少;骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加) ,明确诊断为再生障碍性贫血。 2.血象:全血细胞减少。 二、肝硬化（失代偿期）半年以上有关的病史记录和诊疗资料，有导致肝硬化的病因，提供符合
13、认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录、出院小结，病历等相关资料：1、门脉高压：（1）钡餐或胃镜下提示食管或胃底静脉曲张（度或以上）；（2）B 超、CT、MR 提示有脾大（成年男女厚径分别超过 4cm、3.7cm，或传统长径超过 8cm,最大长径超过 11cm；在没有脾下垂的情况下，脾下极超过肋下和门静脉增宽14mm）；（3）二至三系血细胞减少：白细胞3.510 9 /L，血红蛋白100g /L，血小板8010 9 /L（2 次或以上不同日的检验结果）；符合以上任何二条为符合标准 1。2、有以下肝功能损害证据之一：（1）白蛋白（ALB）28g/L，A/G1；（2）总胆红素（TBIL）51u
14、mol/L；（3）凝血酶原时间（PT）18S。3、病理检查：有假小叶形成。4、出现以下并发症之一：（1）B 超、CT、MR 等提示有腹水；（2）上消化道出血；（3）肝性脑病；（4）肝肾综合征；（5）肝肺综合征。认定条件：具备相关病史，同时符合 1+2+4，或 3+4。三、恶性肿瘤（非指定病种）1、认定标准：提供病历、疾病诊断证明或出院小结、病理组织细胞学或 CT、MRI、PET、骨髓细胞学报告单等恶性肿瘤的确诊资料（有手术的病人，提供病理组织细胞学报告单；未进行手术的，提供其他确诊证明资料）。2、诊疗规定：恶性肿瘤放化疗术后需定期复查的（包含单纯检查），可纳入报销范围。四、糖尿病1、病程半年以
15、上，提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下各项标准中一项以上：（1）空腹血糖7.0mmol/L, 另餐后 2 小时血糖11.1mmol/L 及糖基化血红蛋白（HbA1c）7%；（2）不同日的 2 次餐后血糖11.1mmol/L 和糖基化血红蛋白（HbA1c）7%；（3）不同日的 2 次空腹血糖7.0mmol/L 和糖基化血红蛋白（HbA1c）7%；（4）75 克葡萄糖耐量试验符合糖尿病诊断同时糖基化血红蛋白（HbA1c）7%。2、病程一个月以上，提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下各项标准中一项以上：（1）糖尿病酮症酸中毒；（2）糖尿病性肾病；（3）糖尿病眼底病变；（4）糖尿病足。五、冠心病
