1、第九章 临床预防服务与健康管理,第二篇 临床预防与社区卫生,临床预防服务与健康管理的概念临床预防服务的内容及实施的原则健康危险因素评价制定与实施个体化的健康维护计划,目的要求,掌握：临床预防服务的定义、内涵、主要内容及实施原则；如何制定与实施个体化的健康维护计划。熟悉：临床预防服务各项内容的具体原则与方法；健康危险因素评价的概念、临床场所如何收集危险因素。了解：临床预防服务的意义。,62岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他送往医院。 医院检查，血压达180/120mmHg. CT诊断为高血压性脑出血。虽然经过抢救挽回了生命，仍然留下了
2、一侧肢体的行动障碍。 问题：该病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科医生，在你的日常诊疗中，除了对于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情况？,案例1,第一节 临床预防服务与健康管理的概念,据家人和邻居介绍，张先生平时身体一向不错。五年前单位体检时，发现血压偏高，但一直没有坚持服药。由于没有什么不适，他也很少测量血压。 张先生的哥哥前年曾发生过中风。哥哥和妹妹都患有高血压。 张先生两年前在退休后，生活越来越好。孩子们也很孝顺，平时经常买些名牌烟酒来看他，平时的家务也都全部由钟点工代做。 由于业余时间难以打发，张先生迷上了打牌。每天要玩到深夜。同时，吸烟越来越多，每天要一包以上。,该病人成年
3、后只看过消化内科，主要是由于胃部不适，还作了胃镜检查。在医生的记录中只注明了慢性浅表性胃炎，但未提及病人的吸烟史、家族史等问题，病史中无有关病人血压水平的记录。 问题：如果你了解了上述情况，你将采取哪些措施？,案例2,一名29岁的演员在一次车祸后被送入急诊室。 他因为驾车没有系安全带，在高速碰撞后被抛出车外10米，头部受到致命的损伤。经检验，这名演员的酒精浓度达到0.24%。 据过去一年的记录，他曾患有慢性胃炎， 从高中起就有明确的饮酒史，经常驾车不系安 全带。,问题：这些案例有什么共同点？ 给你什么启示？,很多情况下，病人所经历的疾病或死亡在生命的早期都可以有效预防。在发生疾病(如冠心病和肠
4、癌)、外伤 (如车祸) 的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态, 但都没有得到很好的检查和干预治疗。像这些病人一样不重视预防而导致疾病或早死的情况并不少见。 在我国,每天有成千上万的人去医院看病, 其中有很多人如果能在早年认识到潜在的健康危险因素并采取一定的预防措施是能够阻止疾病和早死的发生的。,如果在病人看似健康的时候就能检测和处理这些危险因素 , 就可以避免危险因素的长期作用而导致最终不得不进行创伤性治 疗( 如化疗、外科手术、透析等 ) 及发展为慢性疾病 ( 疼痛、瘫痪、精神疾病、致残、死亡等 ) 。事实表明可以通过相对简单的干预措施( 改变不良的行为如吸烟、
5、免疫接种、筛检早期疾病等 ) 预防那些在人力、物力和财力上花费很大的疾病和早死 。作为医生，在处理目前病人疾病的同时，还应着眼于他/她将来的健康问题。,一、临床预防服务与健康管理的定义,（一）临床预防服务（clinical preventive service） 是指由医务人员在临床场所（包括社区卫生服务工作者在家庭和社区场所）对健康者和无症状“患者”的健康危险因素进行评价，实施个性化的预防干预措施来预防疾病和促进健康。,临床预防服务的对象,“无症状(asymptomatic)”和“健康(healthy)”并非指病人目前没有任何主诉，而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而言目前没有相应的症状和体
6、征。这要求医生在处理目前病人疾病的同时，着眼于他/她将来的健康问题。,临床预防服务的内涵,是在临床环境下第一级和第二级预防的结合。 在具体的预防措施上，它强调纠正人们不良的生 活习惯、推行临床与预防一体化的卫生服务。,一、临床预防服务与健康管理的定义,（二）健康管理 是对服务对象的健康危险因素进行全面、系统和针对性的评估并对整个生命全程进行干预，减少健康危险因素的威胁，早期发现并及时治疗疾病、对所患的疾病进行有效地治疗和预防并发症的发生，从而经济有效地避免早亡和提高生活质量。,健康生命全程路径 （life course approach to health）,健康决定因素的作用往往是长期累积的
7、结果把人生划分为几个明确的阶段（“围生和婴幼儿期、青少年期、成年工作期和晚年期”四个时期），针对这些不同年龄组的人群在不同的场所（家庭、学校、工作场所、社区）中实施连续性预防服务措施。实践意义：采用预防措施越早，保护和促进人群的健康效益就越大。,为什么要实施临床预防服务？,填空 ：授人以？,二、临床预防服务与健康管理的意义,Give a man a fish?,Give a man a fish and you feed him for a day,Tomorrow he may be a beggar,给一条鱼，只解一顿之饥明天他还可能是乞讨者,Teach a man to fish and
8、 you feed him for life,Tomorrow.if well taught he will be teaching others教人怎样钓鱼，可能使他终生受益明天他还可以把本领传给更多的人,授人以渔,这是我们的优势,临床医务人员与个体接触面大；临床医生易与个体病人接触 ，并易于随访了解病人的健康状况和行为改变的情况； 病人对医生的建议有较大的依从性。,求医者的健康咨询 （health counseling）；健康筛检（ health screening）；免疫接种（immunization）；化学预防（chemoprophylaxis）,第二节 临床预防服务的内容及实施的原则
9、,一、临床预防服务的内容,改变人的行为是预防疾病最有效的方式。 临床医生所提供的询问、教育和纠正病人健康行为比体格检查更能帮助他们预防将来的疾病。换句话说 , 对话比体格检查更重要。,求医者的健康咨询 （health counseling）,通过健康教育培养健康的行为以及纠正不良的健康行为 , 与第一、第二和第三级预防都有密切的关系。预防高血压 第一级预防 : 教育病人不吸烟、不酗酒、避免吃过咸的食 品、适当运动、保持理想体重、劳逸结合等 ; 第二级和第三级预防 : 教育病人定期测量血压以早期发现血压问题、发现有高血压后及时看医生、治疗中遵从医嘱以及坚持非药物和药物治疗等。然而 ,对筛检来说
10、,只有当疾病产生可测量的病理改变时 ,才能检出疾病。,1.求医者的健康咨询,通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制定改变不良健康行为的计划，督促求医者执行干预计划等，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。,美国临床预防服务指南2007建议的行为咨询,控制吸烟控制酗酒合理饮食,运用快速、简便的体格检查或实验室检查以及危险因素监测与评估等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。,2.健康筛检（health screening）,定期筛检与每年常规体检,一年一度的体检固然对于预防疾病，早期发现起了积极作用，但
11、也提出了以下疑问：一年一度的体检是否必要？是不是所有对象都要接受同样项目和频度的检查？不同项目的检查相隔多久为宜？,有关筛检的建议,常规的年度体检应该取消，采用针对不同年龄阶段、特殊问题的健康保护方法。筛检的方法、项目、针对的人群、使用的频度应该随着不断地研究修正。,（1）定期测量血压： 建议18岁以上成年人既往血压130/85mmHg者，每2年测1次血压； 在130139/8589mmHg之间者，每年测1次；140/90mmHg并确诊为高血压者纳入规范化管理。其他原因就诊者应常规测血压。（2）称量体重 建议成年人每2年至少测量1次身高、体重和腰围。 BMI23的超重者，应进行减肥。 超重并且
12、男性腰围90cm或女性腰围80cm者，发生并发症的危险性增加。,目前常用的筛检措施：,超重及肥胖的标准BMI（体重指数）体重（kg）/身高（m2）正常：18.524.9；超重：25 肥胖：30（世界标准）正常：18.522.9；超重：23 肥胖：30 （亚洲标准）正常：18.523.9；超重：24.027.9 肥胖：28 （中国人肥胖标准）腹型肥胖比例大是中国人肥胖的特点和潜在危害。BMI正常或不很高，腰围男性85cm，女性80cm，或腰围与臀围的比例男性0.9，女性0.85，也属肥胖。,（3）,（4）视敏度筛检 建议对3-4岁幼儿进行1次弱视和斜视检查，对老年人（65岁以上）进行青光眼筛检。
13、（5）听力测试 定期询问和监测老年人听力以发现听力损害。（6）牙科检查 建议每年进行1次牙科检查和保洁，以减少牙病的发生。（7）子宫颈癌筛检： 建议有性生活的妇女至少3年进行1次脱落细胞涂片（pap smear,巴氏涂片）检查直至65岁。,目前常用的筛检措施：,（8）乳腺癌筛检： 建议40岁以上妇女每12年接受1次乳房临床物理检查； 有条件时5075岁妇女每12年进行1次乳腺钼靶摄影检查，以及时发现乳腺癌； 若直系亲属中有绝经前患乳腺癌史，建议在40岁前应接受乳房临床物理检查。（9）结肠直肠癌筛检 建议所有50岁以上人群每年进行1次大便隐血试验或不定期乙状结肠镜检查。,目前常用的筛检措施：,美
14、国临床预防服务推荐筛检内容,是指将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，从而保护易感人群，预防传染病发生。 计划免疫（planned immunization）： 指根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划地进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制乃至最终消灭相应传染病的目的。,3.免疫接种（immunization）,我国儿童基础免疫程序,成人免疫,对65岁以上的老年人进行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年进行流感疫苗的免疫。对所有成人至少每10年进行白喉、破伤风疫苗加强免疫。对活跃的男性同性恋、静脉注射毒品者和其他高危感染者进行乙肝疫苗免疫。,暴露后预防
15、,暴露于某些传染病后可以通过免疫或抗生素加以预防。 有选择性地为暴露于B型流感嗜血杆菌性疾病、脑膜炎球菌感染、甲型肝炎、乙型肝炎、结核和狂犬病的人进行暴露后预防。,暴露 暴露后预防B型流感嗜血杆菌 利福平甲肝 标准免疫球蛋白(IG)乙肝 乙肝免疫球蛋白（HBIG)结核 卡介苗狂犬病 狂犬疫苗+狂犬免疫球蛋白,是指对无症状者使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病的发生。 已出现症状的病人以及有既往病史的人使用上述物质治疗疾病不属于化学预防。,4. 化学预防（chemoprophylaxis）,常用的化学预防方法,对育龄或怀孕
16、的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可）孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。,阿司匹林预防,适用对象：40岁以上男性绝经期女性不足上述年龄但有冠心病危险因素的人群：（高血压、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病早期发病的家族史）可使用低剂量阿司匹林。副作用：胃肠道副作用：如腹痛、烧灼感、恶心、便秘等。严重者引起消化道出血。血小板抑制 为减少大剂量阿司匹林的副作用，采取低剂量疗法。,每天75mg的剂量即可以达到预防效果。血压如果没有控制，会减少使用阿司匹林的
17、收益，并且增加出血危险。与其他抗炎类药物连用增加出血危险。高龄患者患中风的危险因素增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同时出血的危险也增大。是否接受阿司匹林化学预防也应遵守参与和共同决策的原则。应让病人明白如果他们是冠心病、血栓栓塞的高危人群 , 阿司匹林对健康的益处可能超过其导致出血的危险。多吃偏碱性食物、多饮水、选用肠溶衣片剂 饭后服及加服西咪替丁等 H2 阻滞剂等能缓解阿司匹林引起的胃肠不适。,阿司匹林预防,在1000名个体中使用阿斯匹林的收益与风险,重视危险因素的收集 医患双方共同决策注重综合性和连续性以健康咨询与教育为先导合理选择健康筛检的内容根据不同年龄阶段的特点开展针对性的临床
18、预防服务,第二节 临床预防服务的内容及实施的原则,二、实施临床预防服务的原则,第三节 健康危险因素评价,一、健康危险因素评价 （health risk assessment）,健康危险度评估是研究致病危险因素和慢性病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性的一种技术。 它将生活方式等因素转化为可测量的指标，预测个体在未来一定时间发生疾病或死亡的危险，同时估计个体降低危险因素的潜在可能，并将信息反馈给个体。,个体危险度评估 帮助病人预测健康状况 及时识别危险因素 改变不良生活方式增进健康,随着社区卫生服务和全科医学在我国迅速发展，全科医生在开展慢性病防治，需要危险度评估技术提高健康教育力度。,实
19、习七 健康危险度评估(自学),第三节 健康危险因素评价,二、危险因素询问的主要内容和技巧,有效地询问 询问目的：确定哪些危险因素需要在应诊或者随访进一步评价、干预。 除了诊治危重或极端痛苦的病人外，应该为病人提供咨询。 如何用简短的时间进行有效地询问？,第三节 健康危险因素评价,二、危险因素询问的主要内容和技巧,在应诊时询问几个初筛问题 在体检或者其他预防性检查时系统询问 制定询问的计划，每次仅询问几个问题。 如果仅有询问一个问题的时间，则应该问： 对于成年人 ？ 对于青少年 ？,第三节 健康危险因素评价,二、危险因素询问的主要内容和技巧,如何询问 询问的时间可以放在问诊过程中或者将 要结束时
20、。 如：让患者因感冒就诊。 “好了，您由于着凉咳嗽、咽痛两天，等 一下我会进一步检查。现在我想询问一下您的一些生活方式的问题。您吸烟吗？”,第三节 健康危险因素评价,如何开始 婉转和舒适的转折 “您的胆囊问题可以转到外科处理，可能需要手术治疗。我 想治疗结果应该令您满意。有时候，我们过于注意某个疾病，而忽略了其他与健康有关的其他问题。现在，我想询问一下与您健康有关的其他问题。您同意吗？” 注意病人的情绪反应：措辞、语调、非语言交流等。 识别并表示理解 避免判断性语句,第三节 健康危险因素评价,吸烟 体力活动 日常饮食,初筛：您吸烟吗？后继：您目前还吸烟么？,您每天有多少时间进行体力活动？家长：
21、您的孩子每天有多少时间进行 体力活动？,最近 24小时内您吃过哪些食品？ 婴儿父母：孩子是母乳还是人工喂养？多长时间喂养一次？ 年长儿父母：您的孩子三餐和点心，吃些什么食品？,第三节 健康危险因素评价,性行为酗酒和吸毒 意外伤害,您的朋友中有婚外性行为的人吗？ 您是否有这种行为？ 您采用什么样的避孕方式？,您每天喝酒吗？ 您的朋友有吸毒的人吗？您吸过吗？,您一直遵守交通规则吗？您曾经酒后驾车吗？ 您是否经常闯红灯？ 对婴儿父母：您的孩子是否曾因进食受 噎；是否被棉被等物品捂住口鼻？,第三节 健康危险因素评价,口腔卫生精神卫生 和功能既往病史家族史,您每天刷几次牙？您的牙龈出血吗？最近一次看牙医
22、是什么时候？,近来您的情绪如何？ 家长：近来您的孩子在学什么？ 老年人：您在生活自理进餐和洗澡 等方面有困难吗？,医生曾诊断您患有什么疾病吗？,您是否有心脏病、肿瘤、糖尿病的 家族史？,第三节 健康危险因素评价,职业与环境因素筛检状况 免疫状况,您从事什么工作？在工作中是否接触化学物质、噪声或其他有害物质？父母：您住在哪里？靠近什么工厂或交通干线？家里饮用什么水？,询问是否接受与其年龄和特征相符合的筛检，如针对 50岁以上的妇女：“您最近一次的乳房摄片在什么时候？,询问是否接受与其年龄和特征相符合的免疫接种 您最近一次注射破伤风疫苗是什么时候？ 对于儿童和青少年，问父母或查阅医学记录,第四节
23、制定与实施个体化的健康维护计划,健康维护计划 health maintenance schedule,指在特定的时期内，依据病人的年龄、性别以及具体的危险因素等而计划进行的一系列干预措施。,一、干预措施的选择,需根据危险因素的评估结果以及“病人”的性别年龄等信息，确定具体的干预措施。 危险因素与健康之间常是多因多果关系，应采取综合性的干预措施。,强调只有“病人”自己下决心主动承担起健康责任，并改变不良行为生活方式，才能真正提高其健康水平和生活质量。,二、健康维护计划的实施,1.建立流程表2.单个健康危险因素干预计划3.提供健康教育资料,案 例,王先生，男，45岁，离婚，律师。主观资料：过去6周
24、，反复出现上腹部烧灼感，进食后加重。服抗酸药可以减轻。无恶心、呕吐、腹泻、便秘。类似情况以往也曾发生，但以2个月前离婚后更为加剧。近日睡眠不好，有时靠安眠药入睡。每日吸烟20支，每天饮咖啡4-5杯。即往史：30岁曾查出乙肝表面抗原阳性。家族史：父亲75岁时死于大肠癌。客观资料：病人紧张焦虑。腹软，上腹部有轻压痛。无包块。大便隐血试验阳性。,主要健康问题： 初步诊断为胃溃疡。健康危险因素：吸烟、饮咖啡等刺激性饮料加重了胃溃疡症状；离婚作为大的生活事件，增加了胃溃疡等身心疾病的发作机会；有肠癌的家族史，隐血试验阳性，患者应予以注意。 必要时进行结肠镜检查。肝功能也需定期复查。,如何进行评估？如何制定计划？,问 题,1、诊断计划1）胃镜检查2）幽门螺旋杆菌试验3）肝功能检查2、治疗计划1）抗酸治疗2）心理咨询和疏导,计 划,3、健康维护计划1）大便隐血试验2）戒烟3）停咖啡：少饮或不饮咖啡4）健康教育：吸烟危害、心理疏导等健康教育5）按照患者年龄，进行胆固醇、肿瘤、牙齿等检查。,本章小结,临床预防服务的定义、意义临床预防服务的内容：求医者的健康咨询 筛检免疫接种 化学预防健康危险因素评价,健康维护计划,
