1、长沙县职工基本医疗保险Pos 机刷卡协议门诊申请书申请单位： 长沙县人力资源和社会保障局印制填 表 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “医疗保险管理科”栏是指医疗机构内部成立的负责职工基本医疗保险服务的管理机构，各综合医院、专科医院均应设立此机构。三、 “申请理由”栏填写是否符合定点的要求和是否自愿申请定点。四、医疗机构提交申请书时，要附以下材料1、 医疗机构执业许可证复印件；2、大型医疗仪器设备清单及完好状况；3、申请报告包括以下内容：上一年度业务收支情况，门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一次诊疗人次疗费、出院人数、平均住院床日数、人均住院医疗费、平均
2、床日医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力等；4、科主任及高级职称的卫技人员名单；5、医疗机构经评审合格的证明材料；6、药品监督管理部门检查合格的证明材料（近年药品检验报告等有关资料）7、物价部门检查合格的证明材料（收费许可证等有关资料）机 构 名 称机 构 地 址执业许可证号 经营性质开 户 名 称 医院等级开 户 银 行 法定代表人银 行 帐 号 主要负责人机 构 代 码 邮政编码医疗保险管理科 负责人 联系电话业务用房面积能否配备电脑 能否配备 POS 机总人数 高级职称 中级职称 初级职称医 生护 士医技人员其他人员卫生技术人员构成 合 计临床科室总数 编制病床总数科 室 病床数 科 室 病床数临床科室设置及病床 数申请理由（申请单位印章）法人代表签字： 年 月 日长沙县医保经办机构审查意见（印 章）法人代表签字： 年 月 日
